段薇娜 夏中元 孟庆涛

武汉大学人民医院麻醉科，湖北武汉 430060

剖宫产是目前比较普遍的分娩方式，但剖宫产手术使用全麻的比例很小。由于全麻起效迅速，产妇能及时手术取出胎儿，显示出椎管内麻醉所不具备的优势。传统观念认为，剖宫产术时采用全身麻醉更易导致新生儿呼吸抑制，使全身麻醉在剖宫产手术中的应用受到限制，但对于先兆子宫破裂、前置胎盘失血并休克等急症产妇，贫血或凝血功能障碍等血液系统疾病，有椎管内麻醉的禁忌，或合并严重心脏疾病和精神病的产妇，全麻仍作为首选的麻醉方法。全身麻醉用于剖宫产对母儿的安全性问题一直备受关注。本研究拟比较全麻剖宫产手术时不同的麻醉方式对产妇和新生儿的影响，探讨更加安全有效的全麻诱导方法，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2008年1月～2010年12月武汉大学人民医院剖宫产手术采用全身麻醉46例，年龄19～35岁，美国麻醉医师协会（ASA）分级Ⅰ～Ⅲ，孕1 产1。其中凝血功能障碍及血小板减少（血小板计数＜80×109/L）患者30例，胎盘早剖出血9例，硬膜外麻醉失败改全身麻醉4例，精神异常患者2例，侏儒症患者1例，术前肝、肾功能、电解质正常，排除妊娠期高血压病、妊娠合并症（心血管疾病、糖尿病等）、胎儿宫内窘迫及新生儿出生时体重＜2500 g。本研究经医院伦理委员会通过，患者知情同意。将其分为A、B 两组，各23例。两组一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 麻醉方法

术前严格禁食禁水超过6 h，麻醉前30 min 肌注阿托品0.5 mg 和苯巴比妥钠0.1 g，入室后面罩吸氧，常规心电监护，监测脉搏、血氧饱和度及无创血压，开放上肢静脉通道，备吸引器和插管失败补救设施、新生儿复苏设备及麻醉设备。新生儿娩出需复苏者按照吸引、吸氧、气管插管及纳洛酮等药物治疗的标准方案处理。将产妇背部右侧垫高，使手术床向左倾斜15 °～30 °以防治仰卧低血压综合征。

入选两组均等待术者完成一切术前准备后，于切皮前开始麻醉。产妇在去痰给氧4 min 后分A、B 两组进行麻醉诱导，A 组：静脉注射丙泊酚 1.5～2 mg/kg，瑞芬太尼 1.5 μg/kg，琥珀胆碱1.5 mg/kg，完成气管插管后嘱术者开始切皮；B 组：将8%七氟烷复合8 L/min 纯氧在面罩中吸入诱导，指导产妇做3～5次深呼吸，待意识消失静脉注射瑞芬太尼1.5 μg/kg，琥珀胆碱1.5 mg/kg，完成气管插管后嘱术者开始切皮；两组在胎儿娩出前吸入2%七氟烷维持 （达到呼气末1.7%～1.9%），在胎儿娩出后加芬太尼6 μg/kg，顺式阿曲库铵0.2 mg/kg，为减少对子宫收缩的抑制，停止吸入七氟烷，改用泵入丙泊酚加瑞芬太尼维持，与妇产科医生协商如有必要加用缩宫素。两组均在意识消失后给予环状软骨加压，以防止反流和误吸的发生，插管后加呼气末二氧化碳分压监测并连接麻醉机行间歇正压通气，潮气量8～10 mL/kg，呼吸频率 10～12 次/min，吸呼比=1∶2。

1.3 观察指标

记录两组病例切皮至胎儿娩出时间、产妇手术时间；记录麻醉诱导前、切皮时、胎儿娩出时和胎儿娩出后5 min产妇的心率（HR）、血压（BP）和血氧饱和度（SpO2）的变化；记录胎儿娩出后1 min 和 5 min 新生儿Apgar 评分及婴儿活力[1]。术后24 h 随访有无术中知晓及其他全麻并发症。

1.4 统计学方法

采用SPSS 13.0 统计软件进行处理。计量资料采用均数±标准差（±s）表示，重复测量的计量资料采用方差分析，两组比较采用LSD-t检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

全部患者麻醉过程平稳，效果满意，术后患者清醒、呼吸恢复后拔出气管插管，无呕吐误吸和反流发生。术后24 h随访均无术中知晓及其他全麻并发症。

2.1 两组手术操作相关指标比较

两组病例切皮至胎儿娩出时间、产妇手术时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组手术操作相关指标比较（min，±s，n=23）

表1 两组手术操作相关指标比较（min，±s，n=23）

组别 手术时间 切皮至胎儿娩出时间A 组B 组45.7±9.3 42.1±8.7 10.5±1.7 9.8±1.5

2.2 两组生命体征的变化比较

麻醉诱导前、切皮时、胎儿娩出时和胎儿娩出后5 min产妇的HR、BP 和SpO2 的变化，两组病例麻醉诱导前比较差异无统计学意义（P＞0.05），切皮时血压较之麻醉诱导前稍有下降，胎儿娩出时两组收缩压、舒张压及HR 均升高，A 组更显著，但与B 组比较差异无统计学意义 （P＞0.05），胎儿娩出后5 min 两组BP、HR 均恢复。SpO2 无明显变化（P ＞ 0.05）。见表2。

2.3 两组新生儿Apgar 评分比较

两组新生儿 1 min Apgar 评分≤7分 6例，＞7分 17例，经面罩给氧，辅助呼吸，新生儿Apgar 评分均＞9分，娩出后1 min 及5 min Apgar 评分比较差异均无统计学意义（P ＞ 0.05）。见表3。

3 讨论

在我国，剖宫产手术目前仍以椎管内麻醉为主，主要因其对新生儿的呼吸抑制作用小，但在特殊情况下，全身麻醉则成为必须选择的麻醉方式，其对新生儿的影响关键在于娩出前麻醉用药的选择。全身麻醉过程中常使用多种药物，均能不同程度通过胎盘作用于胎儿，但是掌握好用药的剂量和时间，尽量缩短麻醉诱导至胎儿娩出时间，能使药物对胎儿影响降至最低。

表2 两组生命体征的变化比较（±s，n=23）

表2 两组生命体征的变化比较（±s，n=23）

注：1 mm Hg=0.133 kPa

麻醉时间 收缩压（mm Hg）舒张压（mm Hg）心率（次/min）血氧饱和度（%）诱导前A 组B 组切皮时A 组B 组胎儿娩出时A 组B 组娩出后5 min A 组B 组121.3±9.8 125.3±10.2 75.8±10.6 78.8±8.9 94.5±12.0 89.5±15.0 99.9±0.8 99.9±0.7 105.2±15.2 102.8±13.2 74.2±12.3 76.2±15.6 85.4±11.2 82.8±12.6 99.9±0.6 99.9±0.5 117.2±11.8 108.2±12.2 79.2±12.3 73.6±14.5 83.6±11.5 84.4±12.5 99.9±0.6 99.9±0.7 104.5±11.2 106.4±12.7 76.2±15.6 75.8±7.6 84.5±11.0 89.3±10.3 99.9±0.3 99.9±0.5

表3 两组新生儿Apgar评分比较（分，±s，n=23）

表3 两组新生儿Apgar评分比较（分，±s，n=23）

组别 1 min Apgar 评分 5 min Apgar 评分A 组B 组8.9±1.3 9.1±1.6 10.0±0.0 10.0±0.0

丙泊酚是近年来在临床中广泛应用的一种静脉全麻药，具有起效快、苏醒迅速等优点，注药后，丙泊酚从胎盘经脐静脉进入胎体，约50%进入肝脏被代谢，其余部分从静脉导管经下腔静脉进入体循环，待到达脑循环时药物已经稀释，脑组织中的药物浓度已相当低[2]。研究证实：其可安全用于产科麻醉，对新生儿影响小[3]。七氟烷吸入诱导用于剖宫产手术的报道最初见于20 世纪90年代至21 世纪初[4]。七氟烷在母体内浓度上升得很快，在胎儿静脉血中最初的10～15 min 内浓度上升得较慢。Jirasiritham 等[5]亦报道七氟烷用于剖宫产对新生儿的抑制作用具有剂量依赖性，并报道在吸入大约0.5MAC 七氟烷对新生儿Apgar 评分无影响。瑞芬太尼具有起效快、作用时间短及可控性好的特点，具有独特的药代动力学特征，主要经过血液和组织中的非特异性胆碱酯酶快速代谢，其半衰期与药物的剂量、患者的肝肾功能无关[1]。研究认为，瑞芬太尼在小儿各年龄阶段都有快速清除的特性，无蓄积，也不产生新生儿抑制和中枢神经系统症状[6-7]。与其他麻醉性镇痛药相比，瑞芬太尼适用于剖宫产手术的全身麻醉诱导[8]。而琥珀胆碱是一种起效迅速、作用时间短的去极化肌松药。本研究中所用的麻醉药经胎盘转运至胎儿均是时间依赖型和剂量依赖型，两组全麻病例均在胎儿娩出前给予丙泊酚和七氟烷诱导，并给予瑞芬太尼，使药物在母体和胎儿只形成一个峰浓度，子宫切开前药物已有一定比例的代谢，既可以减轻气管插管和切皮刺激产生的一系列心血管不良事件，又能进一步降低新生儿呼吸抑制的发生，而且能满足新生儿娩出时间为7～10 min 的手术需要，产妇的血流动力学稳定，新生儿1 min 及5 min Apgar 评分均较满意。而B 组中，4例产妇发生呛咳，A 组诱导更加迅速平稳，但两组相比并无显著性差异。

产妇的误吸也是全麻剖宫产手术对产妇的另一重要影响。孕产妇解剖和生理的改变，孕激素松弛胃肠平滑肌，阿片类药物和分娩前的疼痛刺激均可降低胃排空，而全麻诱导期间患者意识消失后发生反流、误吸的风险更大。两组全麻病例采用不同的麻醉方式，行快速诱导气管插管。术前严格禁食、禁饮，自诱导开始均由助手按压环状软骨闭锁食道，无反流和误吸发生，显示出快速诱导插管的优越性。

此外，在本研究中，胎儿娩出后为了减少麻醉药物对子宫收缩的影响，停止吸入七氟烷，改用泵入丙泊酚和瑞芬太尼维持一定的麻醉深度，围术期的观察显示，两种麻醉方法不影响患者子宫正常复旧。

总之，全麻剖宫产手术选择起效快、半衰期短且在体内无蓄积作用的药物，做好完整的术前评估，严格遵循全身麻醉操作规程并加强术中监测管理，掌握好药物的剂量、用药时间，急症手术时视情况而定，不同的全身麻醉方式均能保障母婴安全。

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[4]张宇，周全红，焦志华.全凭吸入诱导维持麻醉在剖宫产手术的应用进展[J].上海医学，2010，33（2）：174-177.

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