李英娜 刘志建 侴伟平

1.辽宁省肿瘤医院麻醉科，辽宁沈阳 110042；2.沈阳市儿童医院耳鼻喉科，辽宁沈阳 110032

全麻苏醒期躁动（emergence agitation，EA）主要表现为躁动、兴奋不安、定向存在障碍。EA 是食管癌根治术患者常见的并发症，可引起血压上升、心率加快、烦躁，进而导致坠床、误吸、窒息，增加心脑血管意外事件发生率，严重甚至发生死亡[1]。辽宁省肿瘤医院麻醉科于2009年5月～2012年10月在食管癌根治术患者术毕前30 min 静脉注射临床常规剂量地佐辛和帕瑞昔布钠，以研究其疗效和安全性。

1 资料与方法

1.1 一般资料

所有患者均为行食管癌根治术患者，共80例，男52例，女28例；年龄 39～71 岁，平均（46.5±7.9）岁；体重 49～78 kg。ASAⅠ或Ⅱ级，无心、肺、肝、肾功能明显异常，无冠心病、糖尿病、高血压、消化性溃疡等病史，无非甾体类和阿片类药物过敏史，无长期服用镇痛和镇静药物史。将其随机分为四组，即 A、B、C、D 组，每组 20例。

1.2 麻醉方法

各组患者麻醉前均不予用药。患者入室常规建立静脉通道，检测血压（BP）、心电图（ECG）、脉搏血氧饱和度（SpO2）。麻醉诱导：依次静脉注射咪达唑仑0.03 mg/kg，罗库溴铵0.6 mg/kg，芬太尼 4 μg/kg，丙泊酚 1 mg/kg 顺序诱导，气管插管成功接麻醉机行机械通气，潮气量8～10 mL/kg，呼吸频率 12 次/min，呼气末二氧化碳分压 4～6 mg/（kg·h）。麻醉维持：术中静脉持续泵入丙泊酚 4～6 mg/（kg·h）、舒芬太尼 5 μg/（kg·min）， 间断推注罗库溴铵每次 0.1 mg/kg 保证术中肌松要求。手术结束前30 min，A 组予静注地佐辛（扬子江药业集团有限公司）10 mg；B 组静注帕瑞昔布钠40 mg（辉瑞制药有限公司）；C 组静注帕瑞昔布钠40 mg+地佐辛10 mg；所有拟观察药物稀释至4 mL。D 组静注等量生理盐水4 mL。术毕前10 min 停止丙泊酚和芬太尼，术毕送入PACU，出现自主呼吸后静注新斯的明0.02 mg/kg 和阿托品0.01 mg/kg。

1.3 观察指标

①EA 发生率和躁动程度评分[2-3]：0分为基本无躁动：安静且合作；1分为轻度躁动：有刺激时躁动，能听从医护人员的指令；2分为中度躁动：不能安静，尝试坐起来，经常咬气管导管，需保护性束缚；3分为重度躁动：非常不合作，剧烈挣扎，试图自行拔出气管导管、胃管等，并有翻身、起床等危险举动，需按压制动。②镇痛评分采用视觉模拟评分法（VAS）：完全无痛为0分；有隐痛，1分；轻微疼痛，2分；有明确疼痛，可忍受，3分；比较疼痛，要求镇痛，4分；明显疼痛，不能忍受，5分；较严重疼痛，烦躁，6分；重度疼痛，7～9分；剧痛，10分。③镇静评分采用Ramsay 法：1分为不安静、烦躁；2分为安静且合作；3分为嗜睡，但服从指令；4分为睡眠状态，可唤醒；5分为呼唤反应迟钝；6分为呼唤不醒，睡眠状态。④记录苏醒时间（术毕至服从口令握手、睁眼时间）、意识恢复时间（术毕至能准确回答简单问题如自己姓名、出生时间等的时间）。

1.4 统计学方法

采用SPSS 13.0 进行统计学分析，计量资料采用均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料采用百分率表示，组间比较采用χ2检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 四组术后发生躁动情况比较

A、B、C 三组患者躁动的评分、发生率均明显低于D 组（P＜0.05），而C 组又明显低于A 和B 组（P＜0.05）。见表1。

表1 四组术后发生躁动情况比较

2.2 四组苏醒及意识恢复时间、镇静及镇痛评分对比

四组术后苏醒时间、意识恢复时间比较差异无统计学意义（P＞0.05）。B、D 组的镇静评分明显高于A、C 组（P＜0.05），无镇静过度的发生。A、B、C 三组镇痛评分均少于D组，同时C 组镇痛评分明显低于A、B 两组（P＜0.05）。见表2。

2.3 不良反应

四组无呼吸抑制、苏醒延迟、恶心、呕吐不良反应：A 组2例（10.0%），B 组 2例（10.0%），C 组 3例（15.0%），D 组 0例（0.0%），各组比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

3 讨论

全麻患者EA 是麻醉复苏期一个重要的并发症，主要表现为兴奋不安、躁动、定向功能障碍。发病机制尚不明确，目前认为，应用全麻药物麻醉时，由于其对中枢神经的抑制程度不一，大脑皮层与上行网状激活系统高级中枢功能未完全恢复，进而发生认知功能障碍，引起躁动，各种不良刺激特别是切口疼痛是诱发和加重躁动的最常见原因[4]。食管癌根治术患者由于需要行开胸术，其切口大、创伤严重、手术时间长、术后疼痛明显，因此EA 发生率高，症状更明显，因此为避免或减少EA，术后充分的镇痛是至关重要的。

表2 四组苏醒及意识恢复时间、镇静及镇痛评分对比（±s）

表2 四组苏醒及意识恢复时间、镇静及镇痛评分对比（±s）

注：与A 组比较，aP＜0.05；与C 组比较，bP＜0.05；与D 组比较，cP＜0.05；与C 组比较，dP＜0.05

组别例数 苏醒时间（min）意识恢复时间（min）镇静评分（分）镇痛评分（分）A 组B 组C 组D 组20 20 20 20 9.5±3.1 10.2±2.8 9.6±3.6 10.7±2.9 12.3±3.2 12.7±3.5 13.1±4.1 12.9±3.7 2.4±0.9 2.0±1.1ab 2.7±1.3 1.7±0.6ab 1.6±1.3cd 1.5±1.1cd 0.8±1.0c 3.2±1.5

地佐辛是阿片类受体激动药和拮抗药，主要激动κ受体，一般无耐受性，其镇痛作用明显，强于吗啡、可待因等。尽管部分激动和拮抗μ受体，但无明显的μ受体依赖，因此患者对其成瘾性小，且呼吸抑制少见。国外学者也证实了地佐辛药物依赖性低于传统阿片类镇痛药[5]。药理学研究表明，肌内注射地佐辛30 min 起效，持续作用时间达3 h左右。因此本研究A 组选择在手术结束前30 min 静脉滴注地佐辛10 mg，正是考虑到舒芬太尼镇痛作用消失后，让其能迅速发挥镇痛效能，能够较明显得防止由于疼痛引起的EA。本研究A 组镇痛评分低于D 组，其躁动发生率也明显低于D 组，而患者苏醒时间、意识恢复时间较D 组并未延长，也未发现过度镇静或抑制呼吸，具有较高的安全性。

手术患者应激反应导致释放炎症介质，进而外周伤害性感受器被激活，产生伤害性信号，经脊髓上行传导至丘脑和大脑，经神经中枢整合产生疼痛的感觉；同时中枢神经经下行通路对疼痛进行调控[6]。帕瑞昔布钠是伐地昔布的前体药物，后者为一种选择性环氧化酶（COX-2）抑制剂，可以同时减少外周和中枢的COX-2 的表达，抑制合成前列腺素，因此伐地昔布具有外周和中枢双重镇痛作用[7]。帕瑞昔布钠不具备镇静催眠作用，对呼吸无抑制作用，其抗炎镇痛的作用对术后疼痛减轻有确切疗效。本研究也证实了术毕前30 min 静注40 mg 帕瑞昔布钠能有效减轻和预防EA 发生，B 组术后疼痛评分及躁动发生率均显著低于D 组，而其苏醒时间、意识恢复时间并未受到影响。

地佐辛与帕瑞昔布钠均有镇痛药物，但作用机制却不同：前者通过阿片受体起作用，后者抑制外周与中枢的前列腺素释放。本研究在食管癌根治术术毕前30 min 联合静注地佐辛与帕瑞昔布钠，产生协同的镇痛作用，取得了良好的疗效。所有C 组患者因无疼痛，仅有轻度躁动发生，躁动发生率显著低于A 组和D 组，而A、B 组比较无差异，证明了联合应用两种药物，对预防EA 效果更佳，优于单独一种药物的应用，且未增加其不良反应。

食管癌根治术全麻术后躁动出现时间短暂，但风险性却极高，容易引起严重并发症，有时甚至死亡。而临床常规剂量的地佐辛或帕瑞昔布钠于食管癌根治术患者术毕前30 min 静脉注射，能够有效减轻EA 的发生。联合应用两种药物，效果优于单一用药，且无明显不良反应，安全性好，在临床上有广泛的应用前景。

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