冯 姗

河南省驻马店市第一人民医院心内科，河南驻马店 463000

急性冠脉综合征（acute coronary syndrome，ACS）病情不稳定，临床症状较为严重，且病死率高，预后较差，严重威胁患者的健康和生命安全。其发病率在逐渐上升，且有年轻化的趋势。近年来，随着介入治疗的增多，患者发生栓塞并发症的概率也增多。急性冠脉综合征的主要发病机制是冠状动脉内粥样斑块破裂，血小板活化聚集，血小板血栓形成，因此抗血小板治疗非常关键。为此本研究观察了盐酸替罗非班治疗ACS 的安全性和有效性，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

2009年1月～2011年12月河南省驻马店市第一人民医院收治的123例均符合ACS分型标准[1]的ACS 患者，按就诊顺序分为两组。观察组62例，其中男34例，女28例，平均年龄（58.8±12.4）岁；对照组61例，其中男32例，女29例，平均年龄（57.4±11.9）岁。所有患者发病至就诊时间为30 min～6 h。入院时进行病史咨询、体格检查、心电图检查、血清心肌酶学检测。有以下情况排除：急性Q 波心梗，具有明显诱因的心绞痛（如心律失常、贫血），妊娠哺乳妇女，近半年内曾行血管再造术，主动脉夹层动脉瘤，近来不规则出血史，难以控制的严重的高血压，有重大手术史或严重肝病、肾病者。两组患者在年龄、性别、发病时间、合并症等一般资料方面比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治疗方法

两组同时常规应用阿司匹林、低分子肝素、氯吡格雷、阿托伐他汀、硝酸甘油治疗，观察组加用替罗非班治疗，静脉负荷量 0.4 μg/（kg·min）×30 min，维持量 0.1 μg/（kg·min）×24 h。对大于70岁患者可首次剂量减半。疗程3～5 d。临床医生可根据病情选择抗缺血药物。

1.3 评价指标

比较两组患者治疗24 h 时肌钙蛋白T（cTnT）峰值水平，30 d 时主要心脏不良事件的情况、心电图ST 段回落率、不良反应及出血情况。cTnT 的测定：在所有患者入院时及治疗24 h 后取清晨空腹静脉血，酶联免疫吸附法（ELISA）检测cTnT 的含量，试剂盒购自伊利康生物技术有限公司。观察主要心脏不良事件[2]（心脏性猝死、新的心肌梗死、顽固性心肌缺血）。心电图ST 段回落率：于入院时、治疗后1、30 d 时做心电图测量ST 段抬高指数，ST 段回落＞50%定义为ST 段回落；≤50%为无回落。出血：少量出血包括呕血、自发血尿，可察觉出血，血红蛋白降低：30 g/L＜血红蛋白降低≤50 g/L；大量出血包括颅内出血，明显出血，血红蛋白降低＞50 g/L；不明显出血为血液丢失未达以上标准者。血小板减少：以血小板计数（PLT）与用药前相比减少50%以上或降至60×109/L 以下为标准。

1.4 统计学方法

采用SPSS 10.0 进行统计学分析，计量资料采用均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料采用百分率表示，组间比较采用χ2检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗前后24 h 肌钙蛋白T 峰值及血小板计数、凝血酶原时间、部分凝血活酶时间变化比较

治疗前两组cTnT 峰值比较差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗24 h 后观察组cTnT 峰值水平与对照组比较差异有统计学意义（t=3.845，P ＜ 0.05）。见表1。

表1 两组治疗前后24 h肌钙蛋白T峰值及血小板计数、凝血酶原时间、部分凝血活酶时间变化比较（±s）

表1 两组治疗前后24 h肌钙蛋白T峰值及血小板计数、凝血酶原时间、部分凝血活酶时间变化比较（±s）

注：cTnT：肌钙蛋白 T；PLT：血小板计数；PT：凝血酶原时间；APTT：部分凝血活酶时间

时间 组别例数 cTnT 峰值（μg/L）PLT（×109/L）PT（s）APTT（s）治疗前 观察组对照组62 61 t 值 P 值治疗后 观察组对照组62 61 t 值 P 值1.32±0.46 1.29±0.52 0.339 0.735 0.82±0.36 1.11±0.47 3.845 0.000 185±38 178±37 1.035 0.303 115±42 113±44 0.258 0.797 12.2±2.4 12.4±2.8 0.426 0.671 23.2±3.4 22.4±3.5 1.286 0.201 30.8±5.6 30.2±5.3 0.610 0.543 40.8±7.2 39.2±6.9 1.258 0.211

2.2 两组ST 段回落率比较

治疗30 d 时心电图ST 段回落结果显示，观察组回落55例（88.7%），对照组回落 42例（68.9%），两组比较差异有统计学意义（χ2=7.273，P ＜ 0.05）。

2.3 两组主要心脏不良事件发生率比较

两组患者24 h 内均未出现病死病例，观察组30 d 时顽固性心肌缺血2例，发生新的心肌梗死1例，主要心脏不良事件发生率为4.84%（3/62），对照组顽固性心肌缺血4例，发生新的心肌梗死3例，主要心脏不良事件发生率为11.48%（7/61），两组之间差异无统计学意义（χ2=1.813，P ＞0.05）。

2.4 两组出血并发症比较

本研究中出血并发症均为皮肤黏膜下少量出血，无大量出血及严重出血现象。观察组出血发生率为14.5%，其中口腔黏膜及牙龈出血4例，显微镜下血尿2例，鼻衄1例，皮下出血2例。对照组出血发生率为8.20%，其中口腔黏膜出血3例，皮下出血2例。两组比较差异无统计学意义（χ2=1.217，P ＞ 0.05），但有增高趋势。

3 讨论

ACS 是一种临床急症，其患病率及病死率较高。其发病机制与血小板聚集、冠状动脉斑块不稳定破裂、形成血栓都有密切关系，因此选择有效药物抑制血小板的活化、黏附和聚集是治疗ACS 的主要方法[3]，很多临床研究证实抗血小板治疗药物阿司匹林、氯吡格雷可减少心脏缺血事件35%，阿司匹林联合肝素可使心脏缺血事件再降25%[4-5]，但此类药物只能阻止血小板活化中的一条途径来抑制血小板聚集。且阿司匹林联合氯吡格雷可能发生血小板血栓事件，给临床治疗带来一定隐患。盐酸替罗非班是新开发的非肽类血小板GPⅡb/Ⅲa 受体拮抗剂，是一种特异性比较高的衍生物，它具有起效快、半衰期长的特点，给药5 min对血小板的作用达96%，血浆半衰期达到2 h，其通过精氨酸-甘氨酸-门冬氨酸序列占据GPⅡb/Ⅲa 的交联位点，竞争性地抑制血管性假血友病相关因子或纤维蛋白原介导的血小板聚集，阻止血栓形成。本观察显示观察组治疗24 h后cTnT 峰值水平与对照组比较差异有统计学意义（P＜0.05），提示替罗非班能有效增加患者心肌水平的灌注，减少冠状动脉微血管栓塞[6]，治疗30 d 后心电图ST 段回落率观察组与对照组比较差异有统计学意义（P＜0.05），心脏不良事件的发生率两分别为4.84%和11.48%，其差异无统计学意义（P＞0.05），可能与观察周期短、选择病例较少有关，但呈下降趋势，说明盐酸替罗非班联合阿司匹林、氯吡格雷、低分子肝素等常规药物能更彻底地抑制血小板聚集，阻止血小板血栓形成，很好地改善血流分级，提高患者心功能。

替罗非班的主要不良反应是血小板减少和各类出血，本结果显示两组均未出现少量出血和（或）大出血，未见血小板明显减少，仅有少数患者出现口腔黏膜及牙龈出血、显微镜下血尿、鼻衄，提示在严格掌握适应证的情况下，适当剂量的盐酸替罗非班治疗ACS 安全可靠[7]。由于本观察病例选择的局限性且样本量小，所有病例均未使用静脉药物溶栓及介入治疗，盐酸替罗非班适应证及与其他药物联合应用剂量、范围仍需要进一步研究。

[1]许俊堂，胡大一.对急性冠脉综合征分型的看法[J].中华心血管病杂志，2001，29（9）：576-578.

[2]唐强，霍勇，陈明，等.盐酸替罗非班对急性心肌梗死急诊经皮冠状动脉介入治疗中TIMI 血流影响的临床研究[J].中国介入心脏病学杂志，2006，14（2）：97-99.

[3]王强，羊镇宇，吴小庆，等.国产盐酸替罗非班注射液在急性冠脉综合征的应用[J].东南大学学报：医学版，2010，29（3）：280-282.

[4]Tuzuner N，Cox C，Rowe JM，et al.Hypocellular myelodysplastic syndrome （MDS）：new proposals[J].Br J Haematol，1995，91：612.

[5]Tuzuner N，Cox C，Rowe JM，et al.Bone marrow cellularity inmyeloid stem cell disorder：impact of age correct ion[J].Leuk Res，1994，11：559.

[6]崔晓琼，李彤，王怀祯，等.盐酸替罗非班在急性心肌梗死患者急诊冠状动脉介入治疗中的有效性和安全性评价[J].临床心血管病杂志，2010，26（5）：323-335.

[7]高胜东.盐酸替罗非班治疗急性冠脉综合征疗效及安全性分析[J].中国医药科学，2012，2（4）：101.