曹 翔 甘卫东 刘铁石 杨 荣 徐林锋 郭宏骞

南京大学医学院附属鼓楼医院泌尿外科，江苏南京 210008

输尿管膨出，又名输尿管囊肿，是指末端输尿管的囊性扩张，临床较少见，根据囊肿位置可分为单纯型（囊肿位于膀胱内）和异位型（囊肿位于膀胱颈或后尿道）。输尿管囊肿引起末端输尿管狭窄梗阻，尿液引流不畅，从而导致肾、输尿管扩张积水及继发感染，患者可出现腰痛、血尿、脓尿及膀胱刺激征等临床表现。既往多采用开放手术治疗，疗效虽确切，但手术创伤大，术后并发症多。近年来内镜下输尿管囊肿切开术因其具有损伤小，出血少，术后恢复快及疗效确切等优点而备受泌尿外科医师的青睐。本研究对经尿道内镜下囊肿低位横向切开术治疗输尿管囊肿进行分析、报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2008年3月～2011年12月南京大学医学院附属鼓楼医院采用经尿道内镜下囊肿低位横向切开术治疗的输尿管囊肿患者24例，其中男14例，女10例，年龄19～46岁，平均36岁；膨出位于左侧13例，右侧9例，双侧2例；合并患侧重复肾、输尿管畸形6例；合并囊内结石5例，结石直径最大者2.5 cm×2.0 cm×2.2 cm，囊肿大小0.5 cm×0.8 cm×1.0 cm～2.9×3.5×4.0cm；主要表现为腰部疼痛 6例，排尿困难或尿液中断4例，膀胱刺激症状9例，肉眼血尿5例，无症状体检发现4例。

1.2 检查方法

24例患者术前均行B 超检查，21例诊断为输尿管囊肿，3例诊断为肾、输尿管积水。14例行静脉尿路造影（IVU），11例诊断为输尿管囊肿，3例诊断为患侧肾积水，9例行膀胱镜检查，均诊断为输尿管膨出。膀胱镜下均发现输尿管开口部分膨出，呈球形或椭圆形，表面光滑，血管纹理清晰，呈节律性膨胀和回缩，其上可见细小的输尿管口喷尿。术前尿常规WBC+～++++/HP，8例患者尿培养+药敏有明确细菌生长。

1.3 治疗方法

24例患者均在腰麻或全麻下行内镜治疗。患者取膀胱截石位，内镜下见患侧输尿管口节律性隆起和瘪陷，伴有针孔状输尿管开口喷尿，选用F26STORZ 膀胱电切镜进行操作，方式如下：采用针式电极，予前壁较低位置横向切开囊肿，使剩余囊壁成一活瓣样结构，在输尿管内压增高喷尿时打开，在膀胱内压增高时塌陷盖住输尿管口，以防止膀胱-输尿管反流。囊壁边缘彻底电凝止血后置入双J管，1个月后拔除。若囊内合并结石，结石可在囊肿打开时自行落入膀胱或用电极拨入膀胱，然后再换用碎石钳或行气压弹道碎石后取出。术后留置导尿管1～3 d。术后定期门诊复查尿常规、尿培养+药敏、B 超、IVU、膀胱造影等。

1.4 观察指标

术前所有患者均行尿常规、尿培养+药敏、泌尿系彩超、IVU、膀胱造影等检查。术后3、6个月及术后1、2年门诊随访，术后3个月随访时所有患者均行尿常规、尿培养+药敏、泌尿系彩超、IVU、膀胱造影检查。再次随访时所有患者均行尿常规、尿培养+药敏检查，对前次随访时仍有肾积水的患者行泌尿系彩超、IVU 检查。同理，对前次随访时存在膀胱输尿管返流现象的患者复查膀胱造影。观察术后患者尿路感染、肾积水的变化情况及有无膀胱输尿管反流现象的发生。

2 结果

22例获得随访，时间3个月～2年，6例异位输尿管膨出合并重复肾、输尿管畸形患者中的3例术后经膀胱造影证实存在膀胱输尿管反流，但患者无尿路感染的症状，予随诊观察，余19例手术后症状逐渐消失，未再出现反复尿路感染、及排尿时腹痛等症状，尿常规、尿培养+药敏证实尿路感染得到不同程度的控制，B 超、IVU 亦证实原有肾积水明显改善或消失。

3 讨论

输尿管膨出又称输尿管口囊肿，是指输尿管末端向膀胱内呈囊性扩张。根据膨出位置可分为单纯型和异位型，单纯型指输尿管膨出位于膀胱内，多见于成年人，很少并发肾、输尿管重复畸形，又称成人输尿管囊肿；异位型是指输尿管囊肿位于膀胱颈和后尿道，多见于女童，常合并肾输尿管重复畸形，临床上单纯型约占20%，异位型约占80%[1]。大小不一，小者1～2 cm，大者可几乎占满整个膀胱。输尿管囊肿临床较少见，尸检发生率为1/500～1/4 000。本病的发病机理尚不十分清楚，有学者认为输尿管膨出的形成与胚胎发育过程中Chwalle 膜的不完全吸收有关[2]，这种情况会导致输尿管闭锁或狭窄，尿流不畅或受阻，输尿管内压力增高，输尿管末端扩张，造成输尿管内膜向膀胱内隆起而形成囊肿。还有学者认为输尿管膨出的形成与输尿管壁肌纤维发育不良密切相关[3]，此外，输尿管周围鞘膜先天性薄弱，输尿管膀胱壁内段过长、弯曲倾斜度过大等因素亦与输尿管膨出相关。另外，膀胱壁内神经节细胞缺乏与本病的发生也密切相关，此种细胞的缺失会导致输尿管内的尿液不能排空，久之使其末端膨大，这与先天性巨结肠肠壁内神经节细胞的缺失类似。

因囊肿大小不一，本病的临床表现多样。患者最常以尿路感染，肾积水就诊[4]，主要表现为尿频、尿急、尿痛等膀胱刺激征，可有反复发热及脓尿，严重时可发生败血症。感染的发生主要与尿液引流不畅及反复膀胱黏膜脱出有关。若囊肿巨大或位置异常时，可阻塞尿道，造成排尿困难，表现为排尿费力、排尿中断。女性患者在用力排尿时可有淡红色包块从尿道外口脱出，呈球形，大小不一，安静后多能自行复位（图1）。由于囊肿的长期梗阻，尿流不畅，可导致肾积水、输尿管扩张，患者可有腰部隐痛，甚至腹部肿块。此外，输尿管囊肿内常伴发结石，这大概与输尿管囊肿引起排尿梗阻，尿液潴留，反复感染等为结石的形成提供了理想环境有关。

输尿管膨出的诊断主要依靠B 超，IVU 及膀胱镜检查来明确。腹部B 超可作为输尿管膨出的初诊首选，不仅操作简便、无创，而且还可发现肾、输尿管积水及畸形的情况，更可清楚显示囊内结石，其诊断符合率可达80%～100%，典型表现为膀胱三角区囊状物，囊壁薄而光滑，囊肿随输尿管蠕动呈增大-缩小周期性变化，常伴肾、输尿管积水或囊肿内结石[5]。IVU 是诊断本病的主要手段之一，典型征象为：椭圆形透亮影或输尿管末端见头部向下的“眼睛蛇头”征（图2）或“光晕征”[6]。膀胱镜可确诊输尿管囊肿，了解囊肿大小、位置、形状等，并可发现伴随的膀胱内的其他病变，为手术方式提供参考。其典型表现为输尿管口附近球形或椭圆形囊肿，表面光滑，有较清晰的纹路及节律性收缩，在其表面可发现狭窄的输尿管口（图3）。临床上可将三者结合起来以提高诊出率。

输尿管膨出的治疗应依据膨出类型，大小，是否伴随其他泌尿系畸形及相应肾脏的功能来制定个体化的治疗方案，其原则为解除梗阻、充分引流、预防及治疗上尿路感染、保存有功能肾单位。既往多采用开放手术治疗，方式为经膀胱切除囊肿，然后修补膀胱壁薄弱处并行输尿管口移植。开放手术疗效确切，但存在手术创伤大，住院周期长等缺点。随着1990年Rich 等[7]采用经尿道内切开治疗输尿管囊肿取得满意疗效以来，输尿管囊肿的微创治疗不断发展，手术方式日新月异，其中不乏一些非常新颖的术式，如Kajbafzadeh 等[8]的膀胱镜下囊肿两点穿刺加双J 管置入法，Isen[9]的肾镜下囊肿穿刺加双J 管置入法等。目前我科采用的术式为经尿道内镜下囊肿低位横向切开术，运用F26STORZ 膀胱电切镜的针式电极，予前壁较低位置横向切开囊肿，使引流通畅，剩余囊壁起到活瓣样作用，有效防止膀胱输尿管反流。合并结石者，将结石拨入膀胱内，按膀胱结石处理，根据结石大小，选择相应的腔内碎石方式（图4）。术后留置双J 管，1个月后拔除。本组24例患者的手术治疗给了如下一些启示：①内镜下囊肿低位切开时，位置不应过低，否则有切到膀胱，导致膀胱穿孔的风险，应平行于膀胱底部进行电切。②厚壁的输尿管囊肿经腔内手术切开后，复发率较高，经膀胱镜证实其原因为切开部位的重新愈合[10-11]，因此对于厚壁囊肿要保证充分引流的切口。③内镜下观察囊肿时，不应注水太多，以免水压过大，影响输尿管的膨出，同理，在行B 超检查时，憋尿要适度，过多尿液使囊肿受压，容易漏诊。④术中麻醉降压，术前禁食禁水等会使尿液产生减少，倘若囊肿又较小，会给术中囊肿的观察及操作带来不便，这时可在静脉输液后应用利尿剂。⑤囊肿充分切开后应留置双J 管，Kajbafzadeh 等[8]的一项46例输尿管囊肿的回顾性研究证实输尿管囊肿电切术后留置双J 管可显著降低术后膀胱输尿管反流和反复尿路感染的发生率。Isen[9]认为输尿管囊肿电切术后双J 管的留置可防止切开部位的重新愈合。⑥无论采用何种手术方式，第1次剪切时应尽量将囊壁全层打开，避免多次剪切造成解剖层次不清[10-11]。

总之，经尿道电切治疗输尿管囊肿是一种不错的选择，相对于囊肿切除等开放手术来说，该术式简单，术后并发症少，但其存在术后膀胱-输尿管反流的潜在风险，大多数术后反流的病例无需手术干预，随诊观察即可[12-13]。

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