王文斌 曹树军 王立中 王金波 胡硕强 张 银

首都医科大学大兴医院心内科，北京 102600

经皮冠状动脉介入（percutaneous transluminal coronary intervention，PCI）治疗能够显著改善急性ST 段抬高心肌梗死（STEMI）患者的预后已经得到临床研究证实[1-2]。PCI 手术前后的强化抗栓治疗非常重要[3]。替罗非班是目前最强的抗血小板聚集药物，可以通过阻断GPⅡb/Ⅲa 结合，达到抑制血小板聚集的目的。替罗非班的常规应用方法是静脉应用后，静脉维持。但既往研究[2-5]发现，冠脉内给予负荷剂量阿昔单抗的疗效优于外周静脉给药，本研究对替罗非班不同给药方式治疗STEMI 后的疗效和安全性进行探讨，为临床改善STEMI 患者的预后提供科学依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2009年11月～2012年4月在首都医科大学大兴医院进行PCI 治疗的STEMI 患者182例，将患者分为观察组与对照组各91例。排除研究对象标准：①显著出血倾向，对替罗非班或肝素过敏；②妊娠；③近期应用过GPⅡb/Ⅲa 受体拮抗剂进行治疗；④美国纽约心脏病学会 （NYHA）心功能分级Ⅲ～Ⅳ级；⑤心源性休克；⑥严重肝肾功能不全；⑦近期内外伤、脑血管意外、大手术病史；⑧贫血。两组患者年龄、性别构成等一般情况比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。

1.2 给药方法

两组患者入院后即服食肠溶阿司匹林300 mg，然后以100 mg/d 的剂量长期维持。同时300 mg 氯吡格雷嚼服，然后以75 mg/d 的剂量维持至PCI 术后12个月以上。经股动脉穿刺，应用GE 公司出产的INNOVA 3100 C型臂心血管造影机行PCI 术，术前应用替罗非班。观察组患者经导引导管冠状动脉内注入5 μg/kg 替罗非班（武汉远大制药集团，H20041165），随后以 0.075 μg/（kg·min）剂量的静脉滴注维持至PCI 术后24～36 h。对照组患者经静脉注射 5 μg/kg 负荷剂量替罗非班后，以 0.075 μg/（kg·min）剂量的静脉滴注维持至PCI 术后24～36 h。除替罗非班的给药途径差异外，两组患者的其他治疗方式和护理方式均相同。

表1 两组患者一般情况比较[n（%）]

表2 两组患者术后的近期疗效比较[n（%）]

1.3 评价指标

1.3.1 术后心肌梗死溶栓试验（TIMI）血流分级 ①3级，完全灌注（远端血管床迅速被造影剂充盈，血流到达近端和远端血管床的速度抑制，造影剂排空正常）；②2级，部分灌注（远端血管充盈造影剂后可以显影，但狭窄段的流经速度较近端缓慢，且造影剂在狭窄远端排空延缓）；③1级，造影剂穿过伴微量灌注（病变处通过少量造影剂，但远端动脉血管床不能充分显影）；④0级，无灌注（造影剂不能通过）。不能用程序算法判定TIMI 血流时，则用盲法确定。

1.3.2 术后TIMI 心肌灌注分级（TMPG）①3级，微血管内造影剂可以正常进出；②2级，微血管内造影剂进出延迟；③1级，心肌内造影剂灌注缓慢，但微血管处不能排空，超过1个心动周期时心肌显影仍存在；④0级，造影剂在患者心肌血管区域内无显影。

1.3.3 患者住院及随访1个月内的主要心血管不良事件本次调查的主要心血管不良事件 （major adverse cardiovas cular events，MACE）包括靶病变再次血运重建（TLR）、心源性死亡、非致死性心肌梗死。

1.3.4 患者住院期间出血并发症 根据TIMI 实验的标准[6]：①局部出血，穿刺部位血肿直径＞2 cm。②轻度出血，隐性出血，出血部位未见，或所见出血未能解释红细胞压积下降幅度＞12%或血红蛋白下降幅度＞40 g/L。显性出血，隐血试验阳性且咖啡色呕吐物。隐血试验阳性且黑便。腹膜后出血或血肿，红细胞压积下降幅度＞10%或血红蛋白下降幅度＞30 g/L。自发性出血，呕吐鲜红色血液或肉眼血尿。③严重出血，危及生命的出血如脑出血或大出血（红细胞压积下降幅度＞15%或血红蛋白下降＞50 g/L）。

1.4 统计学方法

采用SPSS 16.0 进行统计分析，计量资料数据以均数±标准差（±s）表示，比较采用t检验，计数资料采用百分率表示，组间对比采用χ2检验。等级资料采用秩和检验。以P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术后的近期疗效比较

观察组患者TMPG 3级率和TIMI 3级率均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组患者住院期间及随访1个月内的MACE 发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。两组患者术后均无脑卒中发生。见表2。

2.2 两组患者术后出血并发症发生率和血小板减少症发生率比较

两组患者各发生轻度血小板减少症1例，发生率均为1.09%。替罗非班停用后，血小板计数在1周内逐渐恢复正常水平。两组患者术后出血程度比较，差异无统计学意义（z=0.822，P=0.411）。见表3。

表3 两组患者术后出血比较[n（%）]

3 讨论

PCI 术常导致微循环障碍[7-9]，GPⅡb/Ⅲa 受体拮抗剂是改善PCI 术后心肌灌注的重要辅助治疗措施[10]。替罗非班具有可逆性抑制血小板聚集的作用。冠脉血流TMPG 和TIMI 是临床评价心肌灌注状况的常用指标。TMPG 主要反映心肌组织水平再灌注的范围及程度。本研究结果显示，观察组患者的TMPG 3级和TIMI 3级比率均高于对照组，提示冠脉内应用替罗非班能够有效降低血栓负荷，改善心肌灌注。较之静脉用药，冠脉内用药可以升高数百倍冠状动脉和微循环内的局部药物浓度[11]。可能是由于几乎所有微循环内GPⅡb/Ⅲa 的受体均与药物结合，受体阻滞程度愈高，冠脉微循环中血栓形成的可能性就愈小，心肌灌注的改善更加良好。

抗血小板治疗是目前PCI 治疗的重要组成部分，氯吡格雷和阿司匹林的双联抗血小板治疗是目前抗血小板的标准治疗方案，在应用氯吡格雷和阿司匹林的基础上应用GPⅡb/Ⅲa 必须考虑到相应的出血风险，尤其是老年患者。虽然，目前替罗非班的应用已经得到国内专家和国外相关经验的共识，但临床应用仍不够规范和谨慎[12]。

本次研究结果显示，两组患者术后的MACE、出血发生率、血小板减少症发生症比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。Wohrle 等[13]对403例急诊不稳定型心绞痛和急性心肌梗死患者的观察发现，冠脉内应用阿昔单抗的MACE 发生率低于静脉应用组。本研究结果与既往研究结论存在差异，这可能和纳入研究对象差异及样本例数较少有关。

综上所述，与静脉内用药比较，冠脉内应用负荷剂量的替罗非班能够更加有效地改善患者PCI 术后的心肌灌注及冠状动脉血流。当然，本研究也存在不足之处。本次研究的样本例数较少，还需扩大样本量进一步研究以证实上述结论。

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