张立兴 梁云川 张 斌 吴海龙 郭尔斐 宋亮亮 张 帅 武建忠

石家庄市第一医院骨二科，河北石家庄 050011

随着社会和经济的发展，骨质疏松性骨折越来越多，越来越多的骨质疏松骨折需要手术治疗，椎体成形术是治疗骨质疏松性椎体压缩骨折的一种治疗方法，近年来得到广泛的应用，极大地缓解了患者的痛苦，在治疗过程中，发现该种手术有一定程度的手术并发症出现，为了有效应对，降低并发症，现对骨质疏松性椎体压缩骨折患者的临床资料进行回顾性分析，分析总结报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2009年5月～2011年2月石家庄市第一医院收治的骨质疏松性椎体压缩骨折患者32例（45 椎）为研究对象，其中男 7例，女25例，年龄 55～92 岁，平均（75.1±4.5）岁；55～60岁者 7例，61～70岁者 8例，71～80岁者 13例，81～90岁者3例，90岁以上者1例；陈旧骨折6 椎，新鲜骨折39 椎；45 椎体骨折部位：T61例，T72例，T81例，T91例，T101，T111例，T1214例，L113例，L27例，L33例，L41例。受伤原因：跌倒6例，骑车摔倒5例，高处坠落4例，日常活动5例，帮助患者翻身1例，搬重物6例，提重物4例，无明显原因1例。

1.2 临床表现

患者临床表现为单侧或和双侧腰背部疼痛，单侧或和双肋部疼痛，压痛明显或没有明显压痛只有放射性疼痛，表现为受伤椎体下方的疼痛，没有神经受损表现。自发病至就诊时间最短0.5 d，最长2个月；所有患者均常规进行普通平片的检查，用于门诊初选，发现椎体外形改变后，再进行进一步的检查，如果通过CT 可以明显观察到骨折线或密度的改变，可明确诊断，否则进一步进行MRI 检查，明确是否有新鲜骨折；确诊手段包括普通平片或CT 或MRI，大多数患者依靠普通平片无法确诊，一部分患者依靠CT仍然无法确诊，所有患者依靠MRI 明确诊断。

1.3 手术方法

所有患者均采用局部麻醉或气管插管全身麻醉，患者取俯卧位，俯卧在专用的脊柱H型软垫上，使腹部下垂脊柱前凸，透视定位，确定病椎位置及体表穿刺位置并作标记，消毒铺单后行局部神经阻滞麻醉，先行普通针头穿刺透视下调整位置，使正侧位均位于椎弓根内，行穿刺部位切开，长度5 mm，深度至深筋膜，植入穿刺针穿至骨质表面，体会穿刺点硬度，使穿刺针稍加固定即可，透视下调整进针点，使之正侧位均位于椎弓根内，植入穿刺针至椎体后缘前5 mm，植入导针，更换工作通道，行球囊扩张，至满意程度，退出球囊，搅拌骨水泥，待合适粘稠度后，经过工作通道植入骨水泥推杆，至合适深度，经过骨水泥推杆缓慢推入骨水泥。待骨水泥凝固后，旋转推杆，拔出推杆和工作通道，缝合伤口。翻转患者，返回病房。

1.4 术后处理

嘱患者术后卧床6 h，术后12 h 可坐起，1 d 后可下地行走。术后3 d 静脉滴注抗生素预防感染，术后所有患者均常规口服钙剂，根据患者的具体情况调整剂量，每日摄入量为1000～1200 mg，定期复查骨密度，根据具体情况调整钙剂的摄入量。

1.5 观察指标

统计患者手术中出现的各种并发症，患者的手术前后视觉模拟评分（visual analog scale，VAS），活动能力评分，使用止痛药物的评分及Cobb 角，椎体高度的变化情况，对患者随访12个月。

1.6 评定标准

1.6.1 活动能力评分 患者行动无困难为1分，患者行走困难为2分，患者无法行走只能坐立为3分，患者卧床为4分。

1.6.2 VAS 评分 VAS 评分系统共分10分，0分表示无痛，10分表示难以忍受的剧烈疼痛.

1.6.3 Cobb 角的测量 于患者左侧位X 线片上于患椎的下位椎体和上缘各画一条平行于椎体终板的直线，并于两条直线处各画一条垂直线，两垂直线间的夹角即为Cobb 角。

1.6.4 使用止痛药物评分 未使用止痛药为0分，只用非甾体类抗炎镇痛药物为1分，不定时使用麻醉类止痛药为2分，按时使用麻醉类止痛药为3分，肌内注射或静脉滴注麻醉类止痛药为4分。

1.7 统计学方法

采用统计软件SPSS 15.0 对数据进行分析，正态分布的计量资料以均数±标准差（±s）表示，两独立样本的计量资料采用t检验；计数资料以率表示，采用χ2检验。以P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者术中和术后一般情况

32例患者均顺利完成手术，其中，骨水泥渗漏6例（图1），占18.75%，包括前缘渗漏，侧方渗漏及椎间隙渗漏，无后缘渗漏；水泥尾残留2例（图2），占6.25%，为椎弓根内水泥尾残留，无椎体外残留；1例穿刺时怀疑硬膜损伤，有水样液流出，无神经症状。单个椎体的手术时间为22～52 min，平均 （35.5±7.2）min； 单节骨水泥填充量为2.5～4.5 mL， 平均（3.2±1.1）mL。

图1 骨水泥侧方渗漏

图2 骨水泥尾术中透视表现

2.2 手术前后及随访12个月时Cobb 角变化情况

患者术后 Cobb 角[（20.2±3.8）°]较术前[（29.4±5.3）°]明显减小，差异有统计学意义（P<0.05）；而随访12个月时[（19.8±4.1）°]与术后[（20.2±3.8）°]比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。

表1 患者术前、术后及随访12个月时Cobb角变化情况（°，±s）

表1 患者术前、术后及随访12个月时Cobb角变化情况（°，±s）

注：与术前比较，t=2.32，*P＜ 0.05；与随访 12个月比较，t=1.04，*P＞0.05

时间例数 Cobb 角术前术后随访12个月32 32 32 29.4±5.3 20.2±3.8*19.8±4.1

2.3 手术前后及随访12个月时患者VAS、活动能力评分及使用止痛药物的评分变化情况

术后患者 VAS 评分[（2.4±0.7）分]，活动能力 评分[（1.1±0.4）分]及使用止痛药物评分[（0.4±0.1）分]明显降低，与术前比较[（7.9±1.2）、（3.5±0.4）、（1.8±0.7）分]，差异均有统计学意义 （均P＜0.05）；而随访12个月时VAS 评分[（2.7±0.8）分]，活动能力评分[（1.2±0.5）分]及使用止痛药物评分[（0.3±0.1）分]与术后比较[（2.4±0.7）、（1.1±0.4）、（0.4±0.1）分]，差异无统计学意义（P ＞ 0.05）。见表2。

表2 手术前后及随访12个月时患者VAS、活动能力评分及使用止痛药物评分比较（分，±s）

表2 手术前后及随访12个月时患者VAS、活动能力评分及使用止痛药物评分比较（分，±s）

注：与术前比较，*P＜0.05

时间例数 视觉模拟评分使用止痛药物评分活动能力评分术前术后随访12个月32 32 32 7.9±1.2 2.4±0.7*2.7±0.8 1.8±0.7 0.4±0.1*0.3±0.1 3.5±0.4 1.1±0.4*1.2±0.5

2.4 手术前后及随访12个月时椎体高度变化情况

术后患者前缘[（1.25±0.33）cm]、中部[（1.32±0.41）cm]的椎体高度较治疗前[（0.82±0.11）、（0.83±0.30）cm]明显增加，差异均有统计学意义（均P＜0.05）；而椎体后缘高度手术前后[（2.10±0.60）、（2.31±1.01）cm]差异无统计学意义（P>0.05）；随访12个月时前缘、中部、后缘的椎体高度[（1.25±0.32）、（1.32±0.40）、（2.32±1.02）cm]与术后 [（1.25±0.33）、（1.32±0.41）、（2.31±1.01）cm]比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表3。

表3 手术前后及随访12个月时椎体高度变化情况（cm，±s）

表3 手术前后及随访12个月时椎体高度变化情况（cm，±s）

注：与术前比较，*P<0.05

时间例数 前缘 中部 后缘手术前手术后随访12个月32 32 32 0.82±0.11 1.25±0.33*1.25±0.32 0.83±0.30 1.32±0.41*1.32±0.40 2.10±0.60 2.31±1.01 2.32±1.02

3 讨论

椎体后凸成形术治疗椎体骨折是一种较为简单实用的手术方法，较易掌握，并发症相对较少见，一般不会引起临床症状，在本组患者中，骨水泥渗漏6例，占18.75%。陈亮等[1]研究认为单双侧骨水泥渗漏为14.63%，但和椎体成形术相比，骨水泥渗漏发生率明显降低[2]，经过观察骨水泥渗漏多发生在骨水泥注射的末期，一般1.5 mL 内较少渗漏，大于2 mL 后渗漏的概率明显增大，当渗漏时可以感觉到推杆的压力突然减少，透视可发现已经出现渗漏，虽然Kaufmann 等[3]研究认为骨水泥注射量与临床疼痛缓解效果无直接关系，但是实际操作中往往想在安全的前提下注入更多的骨水泥，其安全度难以掌控，骨水泥的渗漏也就难以避免，笔者认为骨水泥渗漏主要和骨水泥注入时的黏稠度、注射量、注射部位、注射速度及球囊放置部位有关，为防止该种并发症的出现，术前应认真观察骨折线的位置，球囊放置位置应远离骨折部位，切忌过度撑开，以免松质骨过分压缩，注射部位要远离骨折线，注射时尽量采用较为黏稠的骨水泥缓慢注入，边注入边观察，切忌注射过量，之所以椎体后缘渗漏较少发生，是因为为防止椎体后缘渗漏引起神经症状，一般骨水泥推管放置位置均位于椎体后缘前方，骨水泥一般随注射方向向前方流注。尽管骨水泥渗漏有时没有明显的临床症状，也应引起重视，随时观察有助于放置该类并发症的发生。申勇等[4]报道有1例出现骨水泥肺栓塞，为严重的骨水泥渗漏，较为凶险，发生在3个椎体骨折行椎体后凸成形术患者，有研究[5-7]认为和松质骨受挤压过多有关，一般行3个以上椎体骨折行椎体后凸成形术建议单侧注射。

骨水泥尾的发生是骨水泥注入后在凝固之后没有及时转动推杆有关[8-10]，这种并发症较容易避免，需要重视，位于椎弓根的骨水泥尾一般没有临床症状，如果骨水泥尾位于椎体外软组织内会影响术后效果，应坚决杜绝。一般待搅拌骨水泥后12 min 左右，转动推杆可以避免此类并发症的发生。

穿刺时出现硬膜损伤较为少见[11-13]，本组1例患者出现硬膜损伤，是较为早期的病例，在穿刺T12椎体时，穿刺时定位正确，穿刺没有困难，侧位透视穿刺针部位略靠近椎弓根下方，待拔出穿刺针内芯后发现有水样液流出，怀疑刺破硬膜，迅速拔出穿刺针，放弃该侧穿刺，术后患者没有临床症状，在以后的穿刺中，拔出穿刺针芯后常规观察流出液，如果为血性，继续操作，如果为水样液放弃该侧操作，本组仅发生1例，这也提示穿刺部位尽量靠经椎弓根中部或上1/3。

本研究结果显示，患者术后 Cobb 角[（20.2±3.8）°]较术前[（29.4±5.3）°]明显减小，差异有统计学意义（P<0.05）；而随访 12个月时[（19.8±4.1）°]与术后[（20.2±3.8）°]比较，差异无统计学意义（P>0.05）。术后患者VAS 评分[（2.4±0.7）分]，活动能力评分[（1.1±0.4）分]及使用止痛药物评分[（0.4±0.1）分]明显降低，与术前比较[（7.9±1.2）、（3.5±0.4）、（1.8±0.7）分]，差异均有统计学意义（均 P ＜ 0.05）；而随访12个月时 VAS 评分[（2.7±0.8）分]，活动能力评分[（1.2±0.5）分]及使 用止 痛药物评分[（0.3±0.1）分]与术 后比 较[（2.4±0.7）、（1.1±0.4）、（0.4±0.1）分]，差异无统计学意义（P＞ 0.05）。术 后 患 者 前 缘[（1.25±0.33）cm]、中 部[（1.32±0.41）cm]的椎体高度较治疗前[（0.82±0.11）、（0.83±0.30）cm]明显增加，差异均有统计学意义（均P＜0.05）；而椎体后缘高度手术前后[（2.10±0.60）、（2.31±1.01）cm]差异无统计学意义（P>0.05）；随访12个月时前缘、中部、后缘的椎体高度[（1.25±0.32）、（1.32±0.40）、（2.32±1.02）cm]与术后[（1.25±0.33）、（1.32±0.41）、（2.31±1.01）cm]比较，差异无统计学意义（P>0.05）。

综上所述，椎体后凸成形术治疗椎体压缩性骨折操作简单且方便，并发症少，可以明显缓解疼痛，改善患者的生存质量。

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