杨江胜，朱祖福，张慧萍，陆强彬，孔 玉，张 林

急性脑梗死发病率高，治愈率低，致残率、致死率高，治疗费用多，给家庭和社会带来了沉重负担。为寻求最优的治疗和管理模式，早在20世纪70年代～80年代，医学专家就提出了临床路径的医疗管理新模式，它是一种可实施的临床疾病诊疗标准化，是事先制定好的诊疗程序，用以描述对特定类型的病人提供规范的医疗服务的方法［1，2］。我国卫生部于2009年底启动临床路径试点工作，目前已在全国范围内开展实施，脑梗死是卫生部力行推广的临床路径之一，为了能够更多地了解临床路径管理方法在急性脑梗死中的有效应用价值，现将我科实施临床路径的急性脑梗死病例进行了总结分析。

1 资料与方法

1.1 诊断标准 符合1995年中华医学会第四届脑血管病学术会议通过的《各类脑血管疾病诊断要点》，脑梗死牛津社区卒中项目（Oxfordshire Community Stroke Project，OCSP）分型参照英国Bamford等提出的OCSP进行诊断［3］。既往史积分及伴发疾病积分方法参照1995年全国第四届脑血管病学术会议通过的《脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准》附件《伴发疾病评分及既往史评分》标准［4］。

1.2 纳入及排除标准

1.2.1 纳入标准 符合上述诊断标准，均经头颅CT或磁共振成像（MRI）证实，第一诊断为急性脑梗死；住院时间≤30d。

1.2.2 排除标准 合并脑实质或蛛网膜下腔出血；在入院后因各种原因未能按临床路径进行管理者；合并有其他重要脏器严重疾患转科治疗者；出院后失访者。

1.3 一般资料 选择2012年1月—2013年1月住院治疗的急性脑梗死患者560例，随机分为常规组和研究组，两组患者性别、年龄、脑梗死分型、既往史评分、伴发疾病评分、神经功能缺损程度比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。详见表1。

表1 两组患者入院时基线资料比较

1.4 方法 常规组采用传统医疗管理模式进行治疗和管理。研究组实施临床路径模式接受治疗和管理。按照卫生部脑梗死临床路径制定流程，具体包括：成立临床路径制定小组，小组成员有科主任、护士长、副高或以上的专科医师、康复师及专科护理人员组成，制定出临床路径管理内容，如治疗、护理项目、检查和化验、饮食、运动、康复锻炼、健康教育、出院计划，以上项目均采用表格化线路图表示，并以严格的时间来执行。临床路径包含诊疗行为均以《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010》、《中国脑血管病防治指南》等为参考依据［5］。

1.5 评定标准 神经功能缺损程度评分采用NIHSS、进行评分，根据NIHSS量表评分将神经功能缺损程度分为以下等级：①NIHSS评分≤4分为轻度；②NIHSS评分5分～14分为中度；③NIHSS评分≥15分为重度。日常生活能力（ADL）测评用Barthel指数（BI），根据BI评分将ADL能力依赖程度分为：①BI 100分，Ⅰ级，独立；②75分～95分，Ⅱ级，轻度依赖；③50分～70分，Ⅲ级，中度依赖；④25分～45分，Ⅳ级，重度依赖；⑤0～20分，Ⅳ级，完全依赖。住院时间以天数为评价单位，住院费用以总费用为评价标准，治疗效果以患者神经功能缺损程度、日常生活能力、再住院率、病死率为评价指标。

1.6 统计学处理 采用SPSS17.0统计软件包进行统计学处理，计量资料采用两独立样本t检验，计数资料采用χ2检验，等级资料采用Ridit分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者治疗后住院费用及住院天数比较（见表2） 研究组患者住院天数要比常规组少，且在治疗费用方面也有下降优势，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。

表2 两组患者治疗后住院费用及住院天数比较（±s）

表2 两组患者治疗后住院费用及住院天数比较（±s）

组别 n 住院费用（元） 住院天数（d）常规组 285 9 400.6±3 350.5 14.4±5.5研究组 275 8 550.5±2 680.5 10.5±3.9 t值 3.31 9.65 P 0.001 0.000

2.2 两组治疗3周后神经功能缺损程度及BI比较（见表3）治疗3周后研究组与常规组患者生活能力、神经功能缺损程度、死亡率比较差异无统计学意义。

表3 两组治疗3周后神经功能缺损程度及BI比较 例

2.3 两组治疗3个月后神经功能缺损程度、BI、病死率及再入院率比较 3个月后研究组患者神经功能改善、日常生活能力提高要优于常规组（P＜0.05），但3个月后再入院率、死亡率两组比较差异无统计学意义（P＞0.05）。详见表4。

表4 两组治疗3个月后神经功能缺损程度、BI、病死率及再入院率比较

3 讨 论

本研究表明，脑梗死临床路径的实施可以有效减少住院天数、缩短治疗周期、降低医疗费用，与常规医疗管理模式比较有明显优势，这与 Wilkinson等［6］研究观点一致，我国人口众多，卫生资源贫乏，对于脑梗死这样一个发病率、致残率、致死率高，治疗费用多的可怕疾病，如何利用目前有限的医疗资源去更好地为患者服务，如何进行科学有效的治疗和管理，使他们更多获益，是当前面临的重大课题。临床路径作为一种提高医疗效率，降低医疗费用的管理策略，它的主要目的是优化医疗服务流程、加强对临床医务人员诊疗行为的管理能力、减少疾病治疗的延迟及资源的浪费，找出最有成本效益的质量模式。

本研究中，研究组与常规组治疗3周后患者神经功能缺损程度、生活能力比较无明显差异，3个月后研究组患者神经功能改善、生活能力提高要优于常规组，一定程度上提高了疗效，与郭建文等［7］研究结果基本一致。3周后，治疗效果两组基本相同，考虑可能与接受临床路径管理为时尚短，治疗优势还未能相应发挥，但随着治疗时间的延续，3个月后接受临床路径管理的患者神经功能改善、生活能力提高较明显，推测更远期治疗效果可能更佳。也说明，医护人员按照临床路径执行诊疗、护理、康复、检验检测等各项措施，其实就是严格按照诊疗常规、遵循循证医学证据、按照临床诊疗指南要求，最大程度优化了诊疗护理环节，管理更加严谨和规范，提高了医疗质量，使患者在规范化的管理中获益。

另外，临床路径的实施有利于医患和谐，在一定程度上满足了患方的知情权，提高了满意度，规范了临床用药，特别是神经内科的活血化瘀药物及神经营养剂的滥用，可以纠正医疗不正之风，改善医患关系，提高了医疗服务水平［8］。本研究中不足之处在于重症进展性脑梗死的病例数偏少，部分重症进展性脑梗死患者收住或转入神经重症监护病房，未能列入本组讨论研究之列；另外本研究样本为单中心，样本量偏小，需今后进行临床大样本、前瞻性、多中心、随机对照试验来进一步深入探究。

［1］De Bleser L，Depreitere R，De Waele K.Defining pathways［J］.Nurs M，2006，14（7）：553－563.

［2］林岩.临床路径方案及实施［J］.中国病案，2011，12（2）：18－19.

［3］中华神经科学会，中华神经外科学会.各类脑血管疾病诊断要点［J］.中华神经科杂志，1996，29（6）：379－380.

［4］中华神经科学会 中华神经外科学会.脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准［J］.中华神经科杂志，1996，29（6）：381－383.

［5］中华医学会神经病学分会脑血管病学组急性缺血性脑卒中诊治指南撰写组.中国急性缺血性脑卒中诊治指南［J］.中华神经科杂志，2010，43（2）：146－153.

［6］Wilkinson G，Parcell M，MacDonald A.Cerebrovascular accident clinical pathway［J］.J Qual Clin Pract，2000，20（23）：109－112.

［7］郭建文，杨时鸿，黄燕，等.脑梗死临床路径实施效果评价［J］.解放军医学杂志，2007，32（12）：1280－1282.

［8］张琳，侯宓，蒋美霞，等.腔隙性脑梗死临床路径实施效果分析［J］.陕西医学杂志，2012，41（4）：467－468.