徐焱 潘忠敏

HPV与TCT及阴道镜检查在宫颈病变和宫颈筛查的应用价值

徐焱 潘忠敏

宫颈病变是育龄女性常见疾病。育龄女性因性生活、流产、分娩和节育措施等致宫颈损伤而患宫颈病变，其病变包括炎症、损伤、畸形、肿瘤及癌前病变[1]。宫颈癌发展一般经过癌前病变、早期浸润癌和浸润癌三个阶段。目前HPV的持续感染是世界上公认的导致宫颈上皮内瘤变(CIN)和宫颈癌的主要原因[2]。研究已证实人乳头瘤病毒(human papilloma viruses HPV)侵犯人体皮肤和黏膜引起增殖性乳头瘤病变，宫颈癌患者近100%能检测到HPV感染。感染HPV的宫颈不一定都发展成宫颈癌，因其感染是可逆的。在宫颈恶变前进行HPV早期干预会很大程度降低宫颈癌的发生率。

建立合适的宫颈筛查方法是我们目前降低宫颈病变的有力措施，避免其盲目性。TCT法直接制成清晰的薄层涂片，提高了准确性。但对于早期未出现细胞内瘤变的患者仅用TCT筛查很难，此时可能存在HPV的感染，需行HPV检测或HPV与TCT联合检测提高癌前病变的检测率，避免漏诊率。本研究遵循三阶梯诊断方法：细胞学-阴道镜-病理组织学，这对开展预防宫颈病变及宫颈癌有重大意义。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选自2010年1月～2012年5月就诊于本院和锦州市妇婴医院妇产科门诊自愿行宫颈癌前病变筛查2156人，年龄19～70岁，平均32.6岁，均有性生活史。

1.2 方法

1.2.1 TCT检测 在非月经期，患者于检查前24 h内禁止性生活、72 h内禁止阴道冲洗及上药。窥器暴露宫颈，干棉球拭去宫颈分泌物，专用毛刷在宫颈管处顺时针旋转5～6周、并停留20 s，将毛刷放入专用保存液中进行病理检测；对检测结果异常行阴道镜下宫颈活检送病理。

1.2.2 HPV检测 运用杂交捕获法(HC-II HPV-DNA)进行检测，取材前方法同TCT法，毛刷于宫颈管处逆时针旋转3周、停留10 s，然后取样刷放入专用试管中，切口处折断多余部分，拧紧瓶盖；行病理检查并分型，如有一型阳性，在阴道镜下宫颈组织活检。

1.2.3 HPV与TCT联合检测 检查方法分别同上，如两项检查有一项阳性行阴道镜下宫颈组织活检病理。

1.2.4 宫颈活检 检查者在阴道镜下仔细观察宫颈，阴道镜下图片采集，再行醋酸试验及碘试验，在醋白处及碘不着色部位多点取材后送病理组织活检。病理结果分为慢性炎症、ASCUS、LSIL、HSIL、CINI、CINII、CINIII、浸润癌。

2 结果

2.1 TCT组 696例宫颈筛查结果为宫颈相对正常123人、慢性炎症487人、细胞学异常(包括ASCUS、LSIL、HSIL等)86人，并将细胞学异常的在阴道镜下宫颈组织病理活检，结果示慢性炎症48例，占6.89%，CINI 20例，占2.87%，CINII 11例，占1.58%，CINIII 6例，占0.86%,浸润癌1例，占0.14%。

2.2 HPV组 842例例宫颈筛查结果为宫颈相对正常178人、慢性炎症567人，HPV阳性94人，均在阴道镜下宫颈组织病理活检，结果示慢性炎症55例，占6.53%，CINI 17例，占2.02%，CINII 14例，占1.66%，CINIII 7例，占0.83%,浸润癌1例，占0.12%。

2.3 HPV与TCT联合检测组 618例宫颈筛查结果为宫颈相对正常101人、慢性炎症343人，HPV和TCT均阳性或其中一项阳性，细胞学异常(包括ASCUS、LSIL、HSIL等)174人，并在阴道镜下宫颈组织病理活检，结果示慢性炎症88例，占14.23%，CINI 42例，占6.79%，CINII 25例，占4.05%，CINIII 14例，占2.27%,浸润癌5例，占0.81%。

2.4 HPV、TCT及HPV与TCT联合检测三组筛查结果比较，HPV+TCT组在筛查宫颈癌前病变及宫颈癌明显优于单独检测HPV和TCT组，P<0.05为差异有统计学意义。HPV组筛查结果略优于TCT组，差异无统计学意义。三组比较结果见下表1。

表1 HPV、TCT及HPV与TCT联合检测三组细胞学异常及阴道镜宫颈组织活检病理结果[n(%)]

3 讨论

宫颈上皮内瘤变(CIN)是宫颈浸润癌的癌前病变。CIN在发展过程中可自愈也可持续存在；宫颈病变逐渐发展，发展成宫颈浸润癌约需10～15年。早期筛查出CIN阻断其发展降低宫颈浸润癌的发生率和死亡率，这也是国内外重点筛查的目标。

乳头瘤病毒(HPV)的特定型别宫颈CIN和宫颈浸润癌的主要致病原因。目前已鉴定约100种HPV，其中40种与感染生殖道有关。其中HPV6、11、42、43、44亚型属低危型，一般癌变率较低；HPV16、18、31、33、35、39、45、51、52、56或58亚型属高危型，高危型HPV亚型的E6和E7癌蛋白与宿主细胞抑癌基因P53和Rb相结合，致细胞周期失控发生癌变[3]。有研究显示，宫颈癌组织标本的研究发现，HPV感染占90%以上，其中高危型HPV16和HPV18型感染率最高，占70%。HPV16型多见于宫颈鳞癌，HPV18型多见于宫颈腺癌[4]。大量资料表明，HPV感染是宫颈癌前病变和宫颈癌的必要条件和主要因素，已为人们所共识。HPV检测弥补了宫颈细胞学检查的不足，从而减少了漏诊、误诊。中科院肿瘤医院HPV检测灵敏度和特异度分别为95%和86%。有力支持子宫颈病变筛查方法的价值。

本研究结果显示，对宫颈癌前病变及宫颈癌的筛查，HPV与TCT联合应用其敏感度达 28.16%，而HPV敏感度达17.34%，TCT敏感度达12.36%。综上所述，HPV与TCT联合检测优于HPV和TCT单独检测，差异有统计学意义。单独检测HPV略优于TCT，差异无统计学意义。通过研究结果，行宫颈筛查最佳推崇方案是HPV与TCT联合检测，能提高其敏感性。对筛查结果的阳性或可疑者需进一步行阴道镜检查或(和)宫颈组织病理活检明确诊断。总之，将HPV与TCT联合检测筛查宫颈病变很大程度上获得早期诊断，早期治疗，提高了患者的生活质量。有效降低宫颈癌的发病率有重大意义。

[1] 郎景和.子宫颈上皮内瘤样病变的诊断与治疗.中华妇产科杂志,2001,36(5):261-262.

[2] Roden R,Wu TC.How will HPV vaccines affect cervical cancer.Nature Rev,2006,6(10):753-763.

[3] 乐杰.妇产科学.7版.北京:人民卫生出版社,2008：263.

[4] 李华,高国兰.HPV与宫颈癌的研究进展.肿瘤研究与临床,2007,22(4):420.

124200辽宁省盘锦市大洼县妇幼保健院(徐焱);锦州市妇婴医院(潘忠敏)