朱苏敏

40例胆总管结石合并2型糖尿病ERCP取石术术后胰岛素强化治疗的临床观察

朱苏敏

目的 胆总管结石合并2型糖尿病ERCP取石术术后血糖控制极为重要，观察两种不同控制血糖方法之间疗效。方法 胆总管结石合并2型糖尿病ERCP取石术术后，应用微量泵进行持续胰岛素输注或多次皮下注射胰岛素，比较两组间血糖控制效果、血糖控制时间、低血糖发生率等方面的差异。结果 两组疗效之间差异有统计学意义。结论 微量泵持续胰岛素输注优于多次皮下注射胰岛素， 可以快速、有效、安全的控制血糖。

胰岛素强化治疗；微量泵；ERCP取石术

中国经济的发展使中国人口的饮食结构出现高脂和高糖的含量越来越高的改变，胆总管结石和2型糖尿病的患者越来越多，合并有这两种疾病的患者也越来越多。糖尿病患者在接受有创治疗时，各种应激状态使升糖激素等胰岛素拮抗激素分泌增加，使血糖升高且不易被控制。作者于2009年起开展了胆总管结石合并2型糖尿病ERCP取石术术后使用微量注射泵持续静脉泵入普通胰岛素控制术后血糖的研究，现总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2009年1月～2012年12月在本科住院的胆总管结石合并2型糖尿病行ERCP取石术的患者40例， 所有患者的2型糖尿病病程7～ 12 年， 男22 例， 女18例，中位年龄57.3岁， 所有患者被随机分为应用微量泵进行持续胰岛素输注组(20 例，持续组)，多次皮下注射胰岛素组(20例，皮下组)。两组患者年龄、性别、BMI、病程和术前全天平均血糖(MBG为空腹+ 早餐前+ 早餐后+ 午餐前+ 午餐后+ 晚餐前+ 晚餐后+ 睡前血糖的平均值)等一般特征差异无统计学意义(P>0.05)。2 型糖尿病诊断符合1999 年WHO 诊断标准。胆总管结石经超声影象学和MRCP确诊。所有患者ERCP取石术术前无糖尿病各类急性并发症及感染，无凝血功能及肝肾功能异常。

1.2 方法 所有ERCP取石术操作由同一手术小组进行。

1.2.1 ERCP术 胃镜引导下插管至胆管，确认导丝进入胆管后行胆管造影，明确胆总管结石位置、大小、形态。

1.2.2 EST手术 选用拉式切开刀，切开方向为乳头时钟11～12点。

1.2.3 结石处理 对于结石≤ 14 mm者多采用EST后网篮取石；对于≥ 15 mm的结石，先用碎石网篮机械碎石，再用网篮或/和球囊取出结石碎片，对于在总胆管内浮动较大或泥沙样结石多采用球囊取石并球囊清理胆道。术后常规给予鼻胆管引流胆汁。

1.2.4 EST术后处理 术后根据病情禁食24～48 h，但不禁水，术后应用抗生素、止血药及抑酸药等对症处理。

1.2.5 持续组使用微量注射泵，采用普通胰岛素，初始剂量按体0.5～0.6U/(kg·d) 计算， 其中每日总量的50%为基础量， 在24 h 内持续静脉注射， 另外50%则分配至静脉营养时分3次30 min内平均泵入，根据监测血糖的波动幅度，随时调整胰岛素的用量；皮下组使用R 笔芯和N 笔芯间断皮下注射，诺和灵R初始剂量按0.2～0.5U/(kg·d) 计算，分配至静脉营养时3次平均皮下注射，诺和灵N 睡前(22:00 点) 皮下注射，起始剂量为2U，根据监测血糖的波动幅度，随时调整胰岛素的用量。两组患者均使用罗氏优越微量血糖仪测定末梢血糖。比较血糖达理想值所需平均时间，低血糖发生次数，酮症发生率，全天平均血糖(MBG)，临时使用胰岛素次数，患者术后出院时间。术后MBG 为6:00+ 7:00+ 9:00+ 12:00+ 14:00+ 18:00+ 20:00+ 22:00的平均值。理想空腹血糖4.0～ 6.1 mmol/L，静脉营养2 h后血糖6.0～ 9.0 mmol/L。餐前血糖高于8.0 mmol/L，静脉营养2 h后血糖高于11.0 mmol/L给予临时皮下注射短效胰岛素。

1.3 统计学方法 计量资料以均数表示，计数资料采用χ2检验，计量资料采用t检验，P<0.05差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 持续组和皮下组患者均为口服降糖药物的2型糖尿病患者，术前所有患者的餐前餐后血糖均控制理想。持续组和皮下组患者的基线水平差异无统计学意义(P>0.05)(表1)。

2.2 研究结果显示(详见表2) 两种治疗方法中，持续组在血糖达理想所需平均时间明显低于皮下组[(2.2±0.31)VS(3.7±0.87)，P<0.05)]，两组的平均餐前血糖和平均餐后血糖均在理想范围内，但皮下组低血糖发生次数(9 VS 0，P<0.05)和临时使用胰岛素次数(35 VS 7，P<0.05)均多于持续组，全天平均血糖持续组低于皮下组，两组均未出现酮症。

2.3 两种治疗方法中，鼻胆管拔出时间持续组为(4.3±1.42)d，皮下组为(4.7±1.73)d，两者差异无统计学意义(P>0.05)，出院时间持续组为(7.6±2.65)d，皮下组为(9.8±3.81)d，两者差异有统计学意义(P<0.05)。

表1 持续组和皮下组患者的一般特征

注：P>0.05

表2 两种治疗方法血糖控制及低血糖发生等对照分析

3 讨论

目前中国人口的饮食结构中含高脂和高糖的食物越来越多，胆总管结石和2型糖尿病的患者也因此越来越多，合并有这两种疾病的患者也越来越多。糖尿病患者在接受外科手术时，由于各种应激状态可使升糖激素等胰岛素拮抗激素分泌增加，从而使血糖出现升高且不易控制[1]。

ERCP技术已从诊断性技术发展为以治疗为主的综合性技术，是现代胆胰病学的重要组成部分[2]。ERCP取石术技术是运用十二指肠镜经十二指肠乳头进入胆管对胆总管结石进行治疗的技术[3]。对于胆总管结石既往主要采取外科手术治疗，有创伤大、术后恢复慢、需带胆总管引流管、结石残余及复发等问题，在采用ERCP取石术技术后可以很好地避免了以上的问题[4]。ERCP取石术主要的并发症有高淀粉酶症及急性胰腺炎、穿孔和出血、胆道感染等[5]，这些并发症可促使血糖升高，同时高血糖症又会影响这些并发症的控制。

因此ERCP取石术术后的血糖控制非常重要。使用微量注射泵持续静脉泵入普通胰岛素，模拟人体胰岛素生理性分泌模式，可以理想的控制血糖[6]。本研究对胆总管结石合并2型糖尿病行ERCP取石术术后使用微量注射泵持续静脉泵入普通胰岛素控制血糖，持续组在血糖达理想所需平均时间明显低于皮下组[(2.2±0.31)VS(3.7±0.87)，P<0.05]，两组的平均餐前血糖和平均餐后血糖均在理想范围内，但皮下组低血糖发生次数(9 VS 0，P<0.05)和临时使用胰岛素次数(35 VS 7，P<0.05)均多于持续组，全天平均血糖持续组低于皮下组，两组均未出现酮症。两组比较，鼻胆管拔出时间持续组较皮下组要短，但两者差异无统计学意义(P>0.05)，出院时间持续组也较皮下组短，两者差异有统计学意义(P<0.05)。通过模拟人体胰岛素生理性分泌模式，可以有效控制肝脏糖元的合成，使血糖平稳，避免了“黎明现象”的发生[7]。微量注射泵持续静脉泵入普通胰岛素可以为胆总管结石合并2型糖尿病行ERCP取石术术后血糖控制提供有力保障，改善ERCP取石术术后血糖的紊乱的情况，为ERCP取石术术后恢复提供保障。

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Clinical observation of intensive insulin therapy of 40 cases of choledocholithiasis patients with type 2 diabetes after ERCP lithotomy

ZHUSu-min.

DigestiveMedicalCenter,SecondAffiliatedHospitalofNanjingMedicalUniversity,Nanjing210011,China

Objective Glycemic control of choledocholithiasis patients with type 2 diabetes after ERCP lithotomy is extremely important, effection of two different ways to control blood sugar is observed.Methods Choledocholithiasis patients with type 2 diabetes after ERCP lithotomy, the application of micro-pump for continuous insulin infusion or multiple subcutaneous insulin, hypoglycemic effect compared between the two groups, blood glucose control time, the incidence of hypoglycemia, wound infection the incidence of other differences. Results There are significant differences between the two groups. Conclusion Trace continuous insulin infusion pump is better than that of multiple subcutaneous injections of insulin and can control the blood sugar quickly,effectively and safely.

Intensive insulin therapy; Micro pump; ERCP lithotomy

210011南京医科大学第二附属医院消化医学中心