居来提·阿布都 阿娜尔汗·热合曼 (新疆医科大学附属中医院外科ICU，新疆 乌鲁木齐 830000)

老年肿瘤患者多伴有末梢循环不良的现象，因此寻找表浅的静脉较为困难;同时，由于反复穿刺及强刺激性药物的作用常会造成表浅静脉的严重破坏〔1〕，不能保证药物入量和治疗效果。随着医学技术的发展，深静脉置管技术的临床应用越来越广泛。锁骨下静脉置管作为中心静脉导管插管的一种常用手段，已发展成较为成熟的一项临床技术手段。但导管相关感染是其明显的并发症〔2〕。本文以锁骨下静脉置管治疗的肿瘤化疗老年患者为研究对象，探讨锁骨下静脉置管导管相关感染与留置时间的相关性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选自我院2006年3月至2011年3月收治的锁骨下静脉置管治疗的肿瘤化疗老年患者320例，其中男191例，女129例;年龄62～81〔平均(67.1±5.3)〕岁;留置时间3～161 d，平均(47.8±18.1)d。按照留置时间的长短分为四组:＜20 d组64例，20～40 d组94例，41～60 d组90例，＞60 d组72例。

1.2 方法

1.2.1 导管置入方法 所选患者均采用右侧或左侧径路锁骨下静脉置管法。患者取平卧位，头偏向对侧，上肢平放于两侧，将两肩胛间的脊柱正中垫高。消毒完全后，以锁骨的中外下缘偏内0.5～1 cm处穿刺。待套针位于静脉内后，进导丝，将穿刺针退出，扩皮，置入中心静脉导管。手术采用外置式的单腔中心静脉导管套装(美国ARROW公司)，根据患者的身高及穿刺口置入中心静脉导管(成人男性:14～18 cm，女性:13～16 cm)。

1.2.2 诊断标准 锁骨下静脉置管导管相关感染分为全身感染和局部感染。(1)全身感染:临床及微生物学的资料证实无其他感染来源，患者出现发热，导管尖端培养及血培养阳性，白细胞计数在插管后有增高现象。(2)局部感染。患者的穿刺点出现疼痛、红肿、发热、有渗液现象或穿刺点细菌培养阳性。

1.2.3 检测指标 (1)观察穿刺处的一般状态，记录患者穿刺口处是否有热痛、红肿、渗液等现象。(2)测量体温。(3)置管处抽血进行血培养，置管尖端(5 cm)的培养。(4)血常规监测。对于重症患者于每日清晨6点常规化验全血细胞。

1.3 统计学方法 应用SPSS17.0统计软件行χ2检验。

2 结果

2.1 各组患者的感染率比较 320例患者中出现感染38例(11.88%)，其中全身感染20例，局部感染18例。＜20 d组感染2例(3.13%)，21～40 d组感染4例(4.26%)，41～60 d组感染16例(17.78%)，＞60 d组感染16例(22.22%)。41～60 d组与＞60 d组的感染率均明显高于＜20 d组及21～40 d组感染率(P＜0.05)。

2.2 病原菌的培养结果 患者感染的细菌以表皮葡萄球菌为主，其次为微球菌、真菌、金黄色葡萄球菌。见表1。

表1 感染患者的病原菌培养结果〔n(%)〕

3 讨论

锁骨下静脉置管的操作简便，成功率高，无严格体位要求，且导管易固定，因此在临床上得到应用广泛。导管相关感染是其常见的并发症之一。有研究表明〔3，4〕，静脉插管后，血中的纤维蛋白会逐渐沉积到留置导管的表面，随着留置时间的加长会慢慢形成一层纤维膜，从而为微生物的寄生提供了良好的场所，使皮肤微生物从穿刺口沿其迁移到体内，最终出现全身或局部的感染。另外，导管长时间的留置于血管内，伴随着患者的头颈部活动，可能会造成导管尖端对血管的侵蚀，使血管内膜损伤，引发静脉炎，进而引起导管的感染〔5，6〕。本研究显示，细菌培养病原体分布以表皮葡萄球菌为主，分析可能是由于表皮葡萄球菌为常见的皮肤寄生菌，且对导管的亲和力较强的原因。同时，由于化疗患者的肿瘤消耗及胃肠道反应，都会存在不同程度的营养不良现象，患者体内的血清补体成分水平降低，且周围血中的淋巴细胞明显减少，其免疫功能显著降低〔7〕;其次，由于化疗后患者的中性粒细胞会不同程度的减少;再加之老年患者本身的免疫力低下，这些因素均增加了老年化疗患者锁骨下静脉置管导管相关感染的发生率。

有文献报道，定期使用肝素液进行冲洗，能够有效地减少纤维蛋白在导管上的沉着，从而预防细胞局部附着而造成感染〔8〕。但也有学者认为〔9〕，没必要限制置管时间，只要没有感染发生，中途不必更换导管，但如果在置管的操作过程中有局部感染发生，需立即拔管或换管。本研究显示，锁骨下静脉置管留置时间＜40 d的感染率较低，相对更安全，超过40 d则感染率明显增加。化疗患者的治疗时间及恢复时间一般需要约30 d，因此对于肿瘤化疗患者的静脉置管时间控制在7～30 d较为合适，能够降低相关感染的发生。

总之，严格控制无菌操作，并做好置管后的各项护理措施，缩短置管时间，能够有效减少或避免导管相关感染的发生，从而使化疗患者的生活质量得以改善。

1 曾影红.ICU中心静脉置管时间与导管相关性感染的研究〔J〕.护士进修杂志，2009;24(3):202-3.

2 杨连招，林 源，莫显伟，等.深静脉置管区细菌污染与导管相关感染的关系〔J〕.广东医学，2011;32(1):126-8.

3 刘 波，欧阳一辛，史 忠，等.338例颈内中心静脉穿刺置管术并发症临床分析〔J〕.重庆医学，2009;38(20):2540-1.

4 朱瑛梅，吕少诚，金 鑫，等.锁骨下静脉置管感染的分析及防治〔J〕.中华医院感染学杂志，2012;22(2):307-9.

5 周桂英，方雪娥，顾建芳，等.机械通气患者锁骨下静脉置管感染的调查分析〔J〕.中华护理杂志，2011;46(3):296-8.

6 林 萍，左 琦.205例中心静脉置管患者血管内导管相关感染发生情况分析〔J〕.山东医药，2010;50(23):56.

7 杨方英，谢淑萍，余元明，等.肿瘤内科患者中心静脉置管相关感染情况调查分析〔J〕.中华护理杂志，2009;44(10):892-3.

8 李静玫，李海峰，马 萍.外周中心静脉置管并发感染原因分析及控制措施〔J〕.沈阳部队医药，2010;23(5):314-6.

9 孙晓云，冯少林，唐林军.深静脉置管不同部位细菌污染与导管相关感染的分析〔J〕.吉林医学，2012;33(6):1173-4.