李文启

随着人民生活水平的提高，人均寿命的延长，冠心病较前明显增多，特别是东莞市各镇区近30余年经济高速发展，目前居民的生活水平及生活方式已基本城市化，但其医学健康知识和各镇区医院的医疗水平还不能完全能适应和满足居民的需要。比如绝大多数镇区医院还不能开展冠状动脉介入手术，急性心肌梗死 (AMI)再灌注只能选择溶栓或转市区大医院进行介入或搭桥治疗。但AMI患者多数 (80%)首次就诊于二级及二级以下基层医院［1］，这样基层医院如何根据患者的病情特点选择最适合的再灌注治疗及其他治疗，是目前需要进一步探讨的问题。我院为一所二级甲等的基层医院，现将我院内科2010—2011年收治的资料较完整的71例AMI患者的治疗情况分析报道如下，旨在为基层医院治疗AMI提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2010—2011在本院住院治疗、资料完整的AMI患者71例，均符合中华医学会心血管病学分会2010年颁布的AMI诊断标准。其中男57例，女14例;年龄36～87岁，平均65.7岁;其中ST抬高型心肌梗死 (STMI)47例，非ST抬高型心肌梗死 (NSTMI)24例;发病到入院时间:3h内25例 (35.2%)，3～12h 5例 (7.0%)，13～24h 6例 (8.5%)，＞24h 35例 (49.3%)。

1.2 治疗方法 AMI患者住院后均给予心电监护、吸氧、镇静止痛、卧床休息。本组治疗方案以阿司匹林抗血小板为主，其他措施包括有低分子肝素抗凝，硝酸甘油改善心肌供血，β－受体阻滞剂减少心肌耗氧量防治心律失常，他汀类调脂稳定斑块，合并休克患者应用多巴胺维持血压等。

2 结果

2.1 年龄分布 各年龄段患者比例见表1，其中76～89岁AMI患者最多，占29.6%。

2.2 治疗效果 本组71例AMI的患者中溶栓1例，是1位71岁男性，胸痛1h入院，诊断为前壁STMI，溶栓1h后转院到上级医院进一步治疗。转院到上级医院进行介入或搭桥治疗35例，留院治疗好转34例，死亡2例，其中大面积心肌梗死合并休克1例，合并消化道大出血休克1例。

表1 AMI患者的年龄分布Table 1 The age distribution of patients with AMI

3 讨论

AMI是在冠状动脉粥样硬化病变的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久的急性缺血所致［2］。目前公认再灌注治疗是治疗AMI最有效的方法，再灌注治疗研究表明，再灌注愈早，被挽救的心肌愈多，左室功能受损愈小，近期和远期病死率愈低。因此，根据指南要求，尽早实现再灌注治疗，可使相关的冠状动脉早期再通，恢复血流，能挽救缺血心肌及缩小梗死面积，阻抑梗死扩展，保护心功能和降低泵衰竭的发生率和病死率。

近30余年经济高速发展的东莞市镇区，目前多数居民经济富裕，其生活水平及生活方式已基本城市化，冠心病发病率日益升高。但目前东莞镇区医院的医疗水平还不能完全适应和满足居民的需要，比如绝大多数镇区医院还不能开展冠状动脉介入手术，再灌注只能选择溶栓或转市区大医院进行介入或搭桥。溶栓的迟早与抢救成功率及其远期预后直接相关，适合于在无条件进行介入治疗的基层医院使用。故静脉溶栓治疗仍为目前基层医院治疗AMI最重要的急救措施之一，其能使AMI的病死率从15% ～30%降至8%左右［3］。至于静脉溶栓治疗的时间窗，国内外一致的观点是尽量争取在AMI发病6h内进行溶栓，病死率减少50%;6～12h内进行溶栓，病死率减少15%，特别是患者能在发病3h的黄金时间内到达医院并在3h内溶栓的治疗效果与冠状动脉介入治疗效果相当。如果超过12h病死率仅降低4%，故应积极争取对符合溶栓条件的患者在入院30min内进行溶栓。本组71例患者中仅1例溶栓，为1.41%，原因可能为患者及家属对治疗意义不理解，顾虑治疗风险以及医务人员顾虑溶栓出血风险。但如前所述，争取溶栓治疗时间窗内溶栓对改善患者预后极为重要。故仍需进一步提高基层医院医务人员及患方对本病和再灌注治疗的正确认识，加强指南与共识学习与宣传。

本组转院治疗35例，对高危患者〔根据欧洲心脏病协会(ESC)定义为:反复发作的静息心绞痛，动态ST段改变:ST段压低≥0.1 mV或一过性 (＜30 min)ST段抬高≥0.1 mV，肌钙蛋白I(TnI)、TnT或肌酸激酶同工酶 (CK－MB)水平升高，观察期间血流动力学不稳定，恶性心律失常 (室性心动过速、心室纤颤)，心肌梗死后不稳定型心绞痛，合并糖尿病等〕及时转诊进行介入或搭桥治疗也甚为重要。对这些高危患者，基层医院通过与附近 (90min内能转送到达的上级医院)区域中心医院 (有冠状动脉介入资质)建立区域胸痛中心物联网。转院前与上级医院胸痛中心专家联系，做到患者未到，信息先到，及早开通介入绿色通道，尽量做到从就诊到球囊扩张时间 (D2B)90min内，甚至首次医疗接触患者时间到球囊扩张时间 (FMC2B)2h内，为患者获得最佳的治疗效果［4］。

作为基层医院医生，除了平时加强业务学习，掌握AMI治疗指南及临床路径之外，加强对社区居民相关冠心病知识宣传，并做好二级预防也是应该采取的有效措施。

1 宋莉，胡大一，杨进刚，等.北京市急性心肌梗死患者决定就医延迟的影响因素 ［J］.中华内科杂志，2008，47:284－287.

2 中华医学会心血管病分会，中华心血管病杂志编辑委员会，中国循环杂志编辑委员会.急性心肌梗死诊断和治疗指南［J］.中华心血管病杂志，2010，38(8):675－690.

3 胡大一，马长生.心脏病学实践 ［M］.北京:人民卫生出版社，2001:372－374.

4 胡大一，丁荣晶.“胸痛中心”建设中国专家共识［J］.中华危重症医学杂志 (电子版)，2011，12(6):21－28.