林桦 殷少军 李瑾 李微 张毅琴 陆卫东 沈瑾

慢性呼吸衰竭对全身脏器损害已被人们广泛认识，而对早期肾功能损害的评价尚需灵敏度和特异性高的检测指标。常规肾功能检查血尿素氮(BUN)和肌酐(Cr)测定，因受体内蛋白分解过多的疾病、肌肉、饮食等因素影响，只有在肾功能失代偿时，才会升高，因此不能对早期肾功能损害作出及时反映。近年来血清胱抑素C(cystatin C，Cys-C)以及尿微量蛋白的测定可作为肾脏早期损伤的灵敏指标，越来越受到人们的重视［1］，能早期发现亚临床肾脏疾病。本研究通过检测老年慢性呼吸衰竭患者血清Cys-C以及尿微量蛋白含量变化，探讨其在老年慢性呼吸衰竭患者早期肾损伤中的临床意义。

1 资料和方法

1.1 一般资料 选取我院住院患者中经临床确诊为老年慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)60例，均符合中华医学会呼吸病学会COPD诊断标准［2］。其中男33例，女27例，按是否合并呼吸衰竭分为2组:单纯老年COPD组30例(男18例，女12例)，年龄68～87岁，平均(71.9±8.8)岁;老年COPD合并呼吸衰竭组30例(男15例，女15例)，年龄67～89岁，平均(72.3±8.6)岁，以上患者均无糖尿病、高血压、肾脏病等疾病，尿蛋白定性均为阴性;以老年健康体检者40例为对照组，其中男25例，女15例，年龄65～88岁，平均(72.8±8.9)岁，无心、肝、肾等疾患。3组年龄、性别比较无统计学意义。

1.2 方法 所有研究对象空腹抽静脉血3 ml，分离血清检测Cys-C，采用免疫比浊法测定血清Cys-C。收集新鲜晨尿10 ml，1000 r/min离心5 min，取上清液，6 h内检测尿微量蛋白。应用日立-7170仪器和丹麦ORION试剂，采用免疫比浊法检测尿α1-微球蛋白(α1-MG)、转铁蛋白(TRF)、微量白蛋白(mAlb)。结果判定标准，检查结果超过正常值为阳性。

1.3 统计学处理 采用SPSS 10.0统计软件进行统计学分析，符合正态分布的数据资料以±s表示，组间比较采用t检验，不符合正态分布者选用Wilcoxon秩和检验，率的比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义;其中阳性率 =(阳性例数/总例数)×100%。

2 结果

2.1 各组血清Cys-C、尿微量蛋白检测结果比较 老年COPD组与老年健康组的血清Cys-C以及α1-MG、mAlb、TRF比较，差异均无统计学意义(P＞0.05);老年COPD合并呼吸衰竭组血清Cys-C以及α1-MG、mAlb、TRF均明显高于老年健康组和老年单纯COPD组(P ＜0.05)，表1。

表1 3组血清Cys-C、尿微量蛋白检测结果±s，mg/L，n=30)

表1 3组血清Cys-C、尿微量蛋白检测结果±s，mg/L，n=30)

注:与老年单纯COPD组及健康组比较，*P＜0.05

1-MG mAlb TRF老年单纯COPD组组别 Cys-C α 0.96±0.21 6.64±2.17 13.96±3.63 0.72±0.381.02±0.27 8.33±2.51 15.86±3.98 0.79±0.41老年COPD合并呼吸衰竭组 1.56±0.38* 14.21±2.96* 29.13±11.12* 2.63±1.79*老年健康组

2.2 老年COPD合并呼吸衰竭组血清Cys-C、尿α1-MG、TRF、mAlb与Cr、BUN阳性率的比较 结果显示:老年COPD合并呼吸衰竭组血清 Cys-C、尿 α1-MG、mAlb、TRF阳性率分别为 46.7%、36.7%、33.3%、20.0%，明显高于血Cr和BUN阳性率，差异具有统计学意义(P＜0.05)。血清 Cys-C阳性率最高，血清Cys-C联合尿 α1-MG、TRF、mAlb阳性率分别为83.3%、80.0%、66.7%，优于任何单项检测结果，以Cys-C＋α1-MG联合检测阳性率最高，见表2。

表2 老年COPD合并呼吸衰竭组Cys-C、尿微量蛋白与血Cr、BUN阳性率比较

3 讨论

老年慢性呼吸衰竭患者反复发生低氧、高碳酸血症，导致肾内血管静水压的升高、大量氧自由基的产生和交感神经系统活性增加，使肾组织结构损伤，肾血管收缩，肾小球滤过率降低，肾小管上皮细胞受损有关。但由于肾脏具有强大的代偿能力，早期损伤常规难以检出。研究发现，临床上以血BUN，Cr来判断肾损害情况存在明显缺陷，可以通过血清Cys-C、尿微量蛋白动态变化监测来早期更敏感地评价肾脏功能［3-4］。

编码Cys-C基因属于管家基因，能在几乎所有的有核细胞内以恒定速率持续转录与表达，无组织特异性，故Cys-C在体内以恒定速率产生，不受年龄、性别、饮食、炎症等因素影响，其相对分子质量为13320，生理条件下带正电荷，能自由通过肾小球滤过膜，滤过后由近端小管完全重吸收和分解重新回到血液中，同时肾小管也不分泌Cys-C，因此，其血清浓度主要由肾小球率过滤(GFR)决定，从理论上说，Cys-C是一个理想的反映GFR的内源性标志物。Cys-C检测容易进行，免疫比浊测量法在几分钟内就可以得到结果，常规临床储存方法、冷冻解冻以及加入干扰物和急性肾功能损伤的病因均不影响血液中Cys-C测量结果，具有一定的优越性［5］。本研究显示，老年COPD合并呼吸衰竭组血清Cys-C明显高于老年健康组和老年单纯COPD组(P＜0.05)，阳性率最高。

尿微量蛋白是一大类数目众多，种类复杂，功能各一的机体泌尿系统排泄产物，随着研究的深入，尿微量蛋白测定作为早期肾脏损伤的诊断、疾病进程、预后判断等具有越来越重要的作用［6］。mAlb、TRF属于肾小球性蛋白，分子量大，Alb分子量为69000，TRF分子量为77000，这些蛋白多数不能通过肾小球的滤过，而且也不能被肾小管重吸收，故尿中的含量极少。其中TRF与Alb均带负电荷，由于滤过膜的电荷选择性屏障的静电同性排斥作用，绝大多数TRF与Alb不能通过滤过膜。尿中TRF与Alb浓度增高，是肾小球早期损伤的敏感指标。由于TRF所带负电荷较Alb少，因而更易通过带负电荷的肾小球滤过屏障，因此目前倾向于尿TRF比Alb更能敏感反映肾小球性蛋白尿的指标。α1-MG是肾小管性蛋白，是淋巴细胞和肝脏产生的一种糖蛋白，其分子量为27000～33000，可以游离状态或与高分子蛋白结合2种形式存在于血液中，分子量较小，由于该蛋白的产生恒定，容易通过肾小球滤过膜滤过并极大部分的被肾近曲小管重吸收而分解，其测定较少受尿液pH值变动的影响，因此被认为是诊断肾小管损伤的重要蛋白标志［7-8］。正常人排泄较微，当近曲小管受损时，其排泄率明显增加，本研究显示，老年慢性呼吸衰竭患者尿微量蛋白α1-MG、mAlb、TRF均显著高于老年健康对照组和老年单纯COPD组(P＜0.05)。这是由于老年COPD患者合并慢性呼吸衰竭，长期缺氧、二氧化碳潴留、通气功能障碍、酸碱平衡失调等，启动多种炎性介质，使微血管通透性增加，红细胞聚集，使肾内血流动力学异常，肾微循环障碍［9］;由于内皮细胞合成的前列环素(PGI2)减少，而被激活的血小板合成的血栓素A2(TXA2)增加，PGI2，TXA2平衡失调，引起血管强烈收缩，加重肾组织缺血缺氧;同时由于血管内皮损伤，使一氧化氮(NO)合成释放减少，肾血流量和肾小球滤过率减少，从而导致肾脏损害［10］。

本研究提示，血清Cys-C、尿微量蛋白联合检测能较早发现老年慢性呼吸衰竭患者肾功能损害，是较好的早期肾功能受损程度的临床生化指标，但它们呈现的敏感性存在差异，以血清Cys-C最为敏感，可能原因为尿微量蛋白检测受尿路感染、运动等因素影响，而血清Cys-C含量稳定，不受性别、肌肉运动量、药物以及炎症等因素的影响。另外，尿微量蛋白检测中，以α1-MG最为敏感，推测其可能原因为老年慢性呼吸衰竭患者缺氧致早期肾功能的损害主要表现为肾小管功能损害，而α1-MG在呼吸衰竭酸性环境中不稳定，易于分解。因此，血清Cys-C与尿微量蛋白联合检测可反映老年慢性呼吸衰竭患者早期肾功能损害，其敏感性和特异性更高。

［1］López Gómez JM，Sacristán Enciso B，Micó M，et al.Serum cystatin C and microalbuminuria in the detection of vascular and renal damage in early stages［J］.Nefrologia，2011，31(5):560-566.

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