吉林省新农合发展现状及对策研究

2013-09-08逯长生王立波王建国张东航吉林大学公共卫生学院吉林长春00吉林大学口腔医院科教科吉林长春00吉林大学第一医院医保办吉林长春00吉林大学第一医院党办吉林长春00

吉林医学 2013年4期

周帅，逯长生，王立波，王建国，张东航，杜鹏 (.吉林大学公共卫生学院，吉林长春 00;.吉林大学口腔医院科教科，吉林长春 00;.吉林大学第一医院医保办，吉林长春 00;.吉林大学第一医院党办，吉林长春00)

本文在回顾了吉林省新农合主要发展历程的基础上，阐述和分析了吉林省新农合的现状，通过现状分析得到近几年新农合的发展取得可喜的进展，同时也强调了新农合发展在社会主义新农村建设和构建社会主义和谐社会中的地位和重要作用。针对现实中存在一些问题，本文提出了相应的措施和对策。

1 吉林省新农合的主要发展历程

2002年10月19日，中共中央、国务院召开全国农村卫生工作会议，下发了中共中央国务院《关于进一步加强农村卫生工作的决定》。2003年，吉林省被国家确定为新型农村合作医疗的试点省份。2003年10月在省内6个县开展了新型农村合作医疗试点工作。

随后几年，试点范围不断扩大，筹集资金、受益群众逐年增多，监管力度不断提高，积累的经验越来越丰富。

2009年，中共中央、国务院向社会公布了《关于深化医药卫生体制改革的意见》。“新医改”中提到建立覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务。新型农村合作医疗制度是我国医疗卫生制度改革的重要组成部分，也是改善民生的一项重要工作，新医改有效巩固和助推了我省新农合制度。

2010年，省政府下发了《吉林省人民政府办公厅关于做好2010年新型农村合作医疗工作的通知》［1］，该文件从目标到行为，从能力到协作等方面进行规划，明确了在2010年我省对巩固和发展新型农村合作医疗制度的要求。

2011年，吉林省档案局馆、省卫生厅组织编写出版了《新型农村合作医疗档案管理》一书，制发了《吉林省新型农村合作医疗档案管理办法(试行)》;全面开启了全方位培训新农合第一代档案管理人才的重大工程，参训人数达到1 420余人［1］。

吉林省卫生厅表示2012年，吉林省将进一步巩固参合率，筹资标准提高到人均290元，政策范围内住院费用报销比例不低于75%，最高支付限额达到农民人均年收入10倍以上。

2 吉林省新农合发展现状

吉林省发改委副主任在2012年9月10号的《焦点访谈》中提到吉林省新医改经历了“五升四降”，其总结了近年吉林省新医改所带来的变化。“五升”包括城镇居民和新农合的财政补助标准提升，报销比例提升，就诊和住院人数提升，医务人员的工资水平提升。“四降”体现在:第一，药品价格下降，全省药品价格和国家的最高限价比同比下降了51.7%;第二，门诊次均费用下降，全省下降了31%;第三，住院费下降，全省下降58%;第四，县外转诊率下降，全省下降2.4%。

2.1 吉林省新农合的筹资标准和报销比例不断提高:2008年吉林省新农合人均筹资标准为80元，2009年100元，2010年150元。2011年达到230元，其中，中央财政每人每年补助108元，省财政补助60元，县(市)级财政补助为32元，参合农民个人缴费30元。全省新农合政策范围内住院费用报销比例由2008年的51.20%提高到2011年的71.72%，增长20余个百分点。2011年，参合农民住院补偿封顶限额提高到6万元，较2008年增长一倍。

2012年提高到人均290元，政策范围內住院费用报销比例不低于75%，最高支付限额达到农民人均年收入10倍以上。(如图1、图2所示)

图1 吉林省新农合人均筹资标准

2009年，吉林省已有1 251.56万农民参加了新农合，占全省在乡农业人口总数的96.84%。从2009年～2012年，全省累计投入医改资金达到206.9亿元，通过对基层医疗卫生机构实行“收支两条线”，逐步形成了基本药品网上招标、采购、配送、结算、监管等良性运行机制。统筹基金最高支付限额达到城镇居民人均可支配收入和全省农民人均收入的6倍和10 倍以上［2］。

图2 住院费用报销比例

2.2 吉林省新农合覆盖率的变化:2009年，吉林省参加新农合的农民为:1 251.5万人，占实际在乡农业人口的95.49%。在2011年全省卫生工作会议上［2］，总结到，全省参加新农合人数达到1 302.05万，较上年净增49.51万，在乡农业人口参合率达99.07%。筹资标准提高到人均230元，财政补助达到人均200元，封顶线提高到每人每年6万元，政策范围内报销补偿比达到71.72%。做到了农村居民应参尽参、应保尽保，实现了历史最好水平。

2.3 吉林省采用多项制度规范新农合:吉林省先后采用了30多项制度进行规范新农合制度，建立和完善了由财政投入和集体扶持为主的的资金筹集机制;在基金管理上，实行专户储存、管用分开的方式，并纳入财政审计范围，强化了新农合基金的监管;规范了新农合的补偿模式，统一了全省住院补偿方案;实行以县(市、区)为统筹单位、在运行时间上，实行了准入和分级管理制度，在此基础上，我们需要根据实际工作需要，不断完善;也需要借鉴其他省份的经验，举一反三，把好的经验运用到我们吉林省的新农合建设上来［2］。

3 完善吉林省新农合运行机制的重要性及意义

3.1 实施新农合制度有利于提高吉林省农民的健康水平:通过近五年新型农村合作医疗的不断完善，实现了由局部试点到制度的全覆盖，保障水平也在不断提高，参加农民得到了真正的实惠，有效防止了“因病致贫和因病返贫”，新农合制度解决了农民看病资金困难问题，使患病的农民能够及时得到治疗，身体健康得到保障，有利于健全吉林省农村社会保障制度。

3.2 完善新医改运行机制有利于促进建设社会主义新农村:建设社会主义新农村关键在农民，没有农民的健康，就无从谈起建设社会主义新农村。实行医改，有利于农民养成文明、健康、科学的生活方式，有利于构建社会主义和谐社会［3］。

卫生行政部门和医疗机构应该从构建社会主义和谐社会、建设社会主义新农村的高度，切实增强搞好这一工作的责任感和紧迫感，怀着对广大农民群众的深厚感情，以对党和人民高度负责的态度，切切实实把新农合制度推行好。

4 吉林省新农合发展中的主要问题及相应对策

通过近几年的实践，吉林省的新农合发展取得极为可喜的成就，但是任何一项制度不是刚开始就是完善的，新农合制度也是。只有在实践中，通过发现问题，解决问题，才能促进新农合制度的健康发展。针对新农合的实际执行过程中的问题和不足，我们提出了相对应的措施和对策。

4.1 落实即时结报政策，提高农民群众满意度:2007年，在吉林省人民医院开展了即时结报试点。即在省人民医院住院的参合农民患者办理出院当天，经过医院新农合管理办公室审核，就可以在省医院拿到预付报销款，可以做到“当天出院、当天报销”的即报模式。从2008年8月起，吉林省卫生厅要求省级定点医疗机构全面推行，要求医疗机构设置即时结报受理窗口、公布受理日期、时间和申请材料、报账程序，安排人员接待、咨询等［4－5］。

这一做法极大限度地方便了参合农民，体现了政府以人为本的服务理念。但是，在实际运行中，由于“即时结报”增加了医院的工作量和运行成本，办理中有较多手续需要处理，人员和硬件配备不足等，出现了医院对即时结报不积极，态度消极的现象，因此农民的满意度并不是很高。

农民不能及时拿到报销补偿款，影响了对新农合制度的满意度和信任度。医院领导应该提高对即时结报政策的重视程度，尤其是省级公立医院，应该做好表率作用。新农合管理员应该进一步简化新农合的使用程序，端正服务态度，尽全力为农民带来便利，落实好这一对农民极为方便的政策;卫生行政部门应该提高对即时结报制度的宣传，对即时结报政策的落实进行有效的监督，完善农村医疗服务体系建设。只有这样才能使新农合政策得到可持续发展。

4.2 逐步探寻适合吉林省的多元新农合支付方式:新型农村合作医疗自从2003年开始推行，传统上，主要实行按项目付费的支付方式，虽然有利于调动医疗机构和医务人员的积极性，使患者能够得到较好的医疗服务，但也容易导致过度用药、诱导需求、过度检查等不规范行为，造成医疗费用的不合理增长，这样不利于新农合实际保障水平的提高［6］。在2011年时，吉林市主要实行“门诊统筹+住院统筹模式”，逐步实行单病种定额付费。

卫生部、国家发展改革委、财政部在2012年5月联合下发《关于推进新型农村合作医疗支付方式改革工作的指导意见》，要求各地积极探索实行按病种付费、按床日付费、按人头付费、总额预付等付费方式，逐步建立有利于合理控制医疗费用、提高参合人员受益水平、确保基金安全高效运行的新农合费用支付制度［7］。

支付方式的改革是新农合制度可持续发展的必然路径选择。近几年，根据支付方式变革的需求，以项目收费为基础的价格政策出现了灵活性，为单病种等支付办法提供了条件。诊疗规范和临床路径的制定和实施，为制定单病种收费水平，监测和规范服务质量提供了基础［8］。目前，还未见有关吉林省新农合支付方式的研究。吉林省应该在对不同支付方式的参合农民满意度实证研究的基础上，设计适宜的多元化支付方式，引导医疗机构控制费用的不合理增长，提高参合农民的实际收益水平［9］。

4.3 规范新型农村合作医疗基金的使用和管理:首先，要使新农合健康持续发展，就需要建立相应的管理法规，以法律做保障，做到有法可依，有章可循［10］。如青岛市新农合从2011年开始有了法律保障，制定了《青岛市新型农村合作医疗条例》，为我省有关新农合法律法规的制定提供参考［11］。其次建立相应的新农合组织管理体制，如吉林省梅河口市医院医保科的陈玉丽结合所在医院的实际工作，提出了针对新农合的管理思路。县级卫生行政部门应该设置新农合管理中心，为新农合可持续运行提供组织保证。新农合的发展应该建立完善的监管制度，解决好新农合管理者的编制和经费问题。防止新农合基金的浪费，只对医疗机构和医护工作者通过道德约束是不够的，定点医疗机构可能会利用其专业优势和垄断地位出现诱导需求，将不符合标准的患者收住院，患者冒名顶替等违规行为，医院领导应考虑将做好新农合工作纳入日常考核标准。

4.4 加强基层基础设施建设，培养基层新农合管理员:在各级卫生行政部门的领导下，建立和完善新农合管理经办机构。继续支持和加强新农合基层(乡镇卫生院)基础设施建设，扶持村卫生室的建设，配备必要的办公设施、将新农合管理经办机构的人员工资及办公经费纳入财政预算，保证正常开展工作的需要［12］。尝试使基层新农合经办机构与县级新农合管理中心联网，实现网络新农合信息的共享，尝试实行网上审核、和数据传输，这样不仅能够使新农合的办理程序更加简化;而且能够形成有效的宣传制度。

加强基层新农合管理员的培训，这样能够进一步减化新农合的使用程序，给农民带来了实惠。农民的教育水平普遍较低，大多数农民不能积极主动地掌握国家有关新农合的政策。因此，需要基层新农合管理员对国家新农合和“三农”问题的最新政策解读给农民，这样能够调动农民参加新农合的积极性、自愿性，形成长效的宣传机制。