赵敬军，卢国清

(黑龙江中医药大学，黑龙江哈尔滨 150040)

强直性脊柱炎(ankylosing spondylitis，AS)是一种病因不明的进行性慢性全身性疾病，主要累及中轴关节，也可累及周围关节、内脏和其他组织。常发生病变节段的椎间盘纤维环及附近韧带的钙化，甚至发生骨性强直。本病是血清学阴性引起疼痛和进行性强直的脊柱关节疾病中的常见类型，白种人中该病发生率为0.2% ～0.9%［1］，黄种人中约为 0.2% ～0.4%［2］。AS常呈慢性隐匿性起病，一般不危及生命，但部分患者后期会出现严重的关节强直、畸形，导致严重的功能障碍。AS的病变部位主要是脊柱，而发病的模式多是由下而上累及腰椎、胸椎和颈椎。中医对本病的认识最早见于《黄帝内经》。笔者自2007年至2012年应用推拿结合针刺治疗本病，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

患者共有36例，其中男性26例，女性10例;年龄最小者16岁，最大者50岁，平均年龄35岁;病程最短3个月，最长15年，平均为5年。

1.2 诊断依据

依据1984年改良的纽约标准［3］:①下腰背痛的病程至少持续3个月，疼痛随活动改善，但休息不减轻;②腰椎在前后和侧屈方向活动受限;③胸廓扩展范围小于同年龄和性别的正常值;④双侧骶髂关节炎Ⅱ～Ⅳ级，或单侧骶髂关节炎Ⅲ～Ⅳ级。如果患者具备第4项并分别附加1～3条中的任何一项可确诊为AS。

对一些暂时不符合纽约标准者，可参考欧洲脊柱关节病研究组(ESSG)诊断标准［4］，将其纳入治疗范围。炎性脊柱痛或非对称性以下肢关节为主的滑膜炎，并附加以下项目中的任何一项，即:①阳性家族史;②银屑病;③炎性肠病;④关节炎前1个月内的尿道炎、宫颈炎或急性腹泻;⑤双侧臀部交替疼痛;⑥肌腱末端病;⑦骶髂关节炎。

1.3 检查项目

36例患者均做血沉(ESR)检查，有29例高于正常，29例患者轻度贫血，27例经CRP试验，均为增高。35例组织相容抗原B27(HLA－B27)检查，均为阳性。经骶髂关节X线平片检查36例患者病变全部在Ⅱ级(轻度骶髂关节炎)以上。

1.4 纳入标准

①40岁以前发生腰腿痛;②隐匿发病;③病程大于3个月;④伴有晨僵;⑤症状活动后改善。符合5项中4项者即可入选。

1.5 排除标准

①不符合上述两类诊断标准者和入选标准者;②有皮肤感染，骨肿瘤等针灸禁忌症者;③脊柱严重变形的晚期患者;④合并其他类型的风湿疾病者;⑤有精神疾病，或者有心肝肾原发性疾病者;⑥并发开放性软组织及骨关节损伤者。

2 治疗方法

36例患者均采用两种方法结合治疗，先推拿，推拿结束以后患者静息5 min再行针灸，1次/d，15天为一疗程，每疗程中间休息2 d，6个疗程结束后评定治疗效果。

2.1 推拿治疗

①患者取俯卧位，术者立于一侧，先于两侧竖脊肌用掌根揉法，自上而下10～15遍，充分放松两侧竖脊肌;拇指点揉法，沿督脉及膀胱经两线施术，自上而下5～10遍;②弹拨法，在点揉的过程中如发现条索状结节物，随时将手法改为拨法，拨动该条索物3～5遍;③按揉法，手掌重叠自病变节段，沿督脉自上而下按揉至腰骶部，本法重点在腰骶部，所以要在腰骶部反复按揉5～10遍;④腰椎斜扳法，本法在本病的重点不要求出现弹响，以患者关节活动为度，以防止患者腰椎关节粘连加重，也防止患者的骨桥形成，适用于早期AS患者;⑤整理手法，最后医者用掌揉、拿法、侧击法等，并在腰骶部施用擦法，以患处透热为佳。

2.2 针灸治疗

患者取俯卧位，取大椎、至阳、筋缩、脊中、命门、腰阳关、环跳、后溪及相应病变节段的华佗夹脊穴。除环跳采用3寸毫针外 ，其余各穴均采用1.5寸毫针，手法平补平泻，得气后留针40 min。

3 疗效观察

3.1 疗效判定

根据有关文献中1998年全国中西医结合风湿类疾病学术会议制定的疗效判定标准［5］制定。

3.2 治疗结果

应用推拿手法结合针刺治疗总有效率94.4%，其中临床治愈15例、显效12例、有效7例、无效2例。效果比较满意，患者反馈良好。应用本法治疗在增强脊柱活动度方面效果明显，患者的各项临床症状有明显好转，这说明应用推拿结合针刺法治疗强直性脊柱炎有较好疗效。具体见表1、表2。

表1 治疗前后主要体征改善情况 例

表2 治疗前后主要症状改善情况 例

4 讨论

有学者称本病为“大偻”并将其归属“痹痛”范畴［5］，针对本病提出了补肾祛寒的治疗大法。而《诸病源候论·腰痛不得俯仰候》中言:“为风冷所侵，血气捕击，故腰痛也，阳病者不能俯，阴病者不能仰，阴阳俱受邪气者，故令腰痛，不能俯仰。”现代医学研究发现，AS发生和遗传、自身免疫功能紊乱、内分泌失调有关。HLA－B60不仅在B27阳性的AS患者中出现率高于正常人群，在B27阴性的患者中阳性率也明显高于正常人，可导致AS的易患性增高3～6倍［6］。

早期AS的X线片检查非常必要［7］，因为大多数强直性脊柱炎的发病是从骶髂关节开始，因而骶髂关节的检查对AS的早期诊断具有重要的指导意义，而放射学评价则是最有帮助的检查方法。对任何放射学骶髂关节炎和有症状性炎性下腰痛的病例，医者都要考虑AS的诊断，但本病早期微小的放射学改变很难辨别。HLA－B27也不应被认为是诊断检测或是对强直性脊柱炎诊断所必需的，因为高达5%的AS患者的HLA－B27是阴性的。

鉴于强直性脊柱炎的病因病机和证候特点，运用推拿结合针刺的治疗方法，可以纠正人体解剖关系的病理改变，恢复人体正常的解剖关系，纠正强直畸形的脊柱关节和髋关节等，以达到缓解痉挛、滑利关节、活血化瘀、通络止痛的功效。研究表明［8］，推拿过程中由于激发内啡肽系统的参与并提高了痛阈，同时还影响了中枢5－羟色胺(5－HT)、外周乙酰胆碱及儿茶酚胺(CA)的分泌，从而共同作用以达到止痛效果;就取穴而言，华佗夹脊穴和督脉、膀胱经相伴而行，有调阴阳、通经络、和气血的效果，大椎为诸阳之会、通阳清热，至阳强筋壮骨，脊中、筋缩治腰脊强痛，命门、腰阳关温肾散寒、祛风除湿，环跳是下肢疏通经络、活血止痛之要穴，后溪为八脉交会穴通于督脉，可散寒止痛，故针刺上述穴位可使阳气得运，气血得行，痛感得减;再结合推拿改善脊柱周围组织营养、通经活络，加速脊柱关节功能的恢复。本病病程长、多缠绵难愈，在治疗过程中患者需要睡硬板床，以保证脊柱的正常生理曲度，考虑到患者存在胸廓活动度减小问题，所以不能吸烟，重要的是患者需要多运动，特别是做一些伸展运动［9］，而且贵在坚持。随着传统医学和现代医学对AS研究的深入，应该综合中医的宏观和西医的微观去认识AS的疾病本质和治疗机制，拓宽治疗思路，最终提高治疗效果。

［1］Braun J Boll ow M，Rem linger G，et al.prevalence of spondylarthropathies in HLA － B27 positive and negative blood donors［J］.Arthritis Rheum，1998，41:58 －67

［2］黄进贤，古洁若.强直性脊柱炎家系全基因组扫描基因定位的荟萃分析［J］.现代临床医学生物工程学杂志，2006，(6):10－15

［3］中华医学会风湿病学分会.强直性脊柱炎诊疗指南［J］.中华风湿病学杂志，2003，7(10):641 －644

［4］黄烽.强直性脊柱炎［M］.北京:人民卫生出版社，2011:72

［5］周昭辉，陈振虎，徐展琼.温针灸夹脊穴治疗强直性脊柱炎临床研究［J］.针灸临床杂志，2011，27(3):15 －17

［6］Wei JC，Tsai WC，Lin HS，et al.HLA －B60 and B61 are strongly associated with ankylosing spondylitis in HLA－B27－negative Taiwan Chinese patients［J］.Rheumatology(Oxford)，2004，43(7):839 －842

［7］石少林.CT与X线对早期强直性脊柱炎的诊断［J］.中国社区医师(医学专业)，2012，14(26):222 －223

［8］应森林.强直性脊柱炎［M］.北京:中国医药科技出版社，2003:58－59

［9］沈碧玉，刘经纬，徐旭娟.强直性脊柱炎运动治疗的研究进展［J］.中华护理杂志，2012(4):87－89