蔡振存，常锦秋，朴成哲

(沈阳医学院奉天医院骨科，辽宁 沈阳 110024)

下肢深静脉血栓形成 (deep vein thrombosis，DVT)的形成是髋关节和膝关节置换术后最常见的并发症之一，未加预防者其发生率较高。DVT往往影响肢体功能恢复，血栓脱落可致肺栓塞，甚至死亡等严重后果，是骨科围术期死亡的重要原因之一。因此，深静脉血栓的预防很重要。目前，我国多采用皮下注射低分子肝素来预防深静脉血栓，但用药后患者多因产生疼痛而终止治疗。利伐沙班是一种新型的口服抗凝药物，应用简便，我院于2011年3月至2012年12月试验性应用利伐沙班预防髋关节和膝关节置换术后深静脉血栓形成，并与低分子肝素进行对比，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2011年3月至2012年12月在我院行髋关节和膝关节置换术的患者102例，其中男59例，女43例;年龄55～86岁，平均(69.3±4.3)岁;髋关节置换80例，膝关节置换22例。术前随机将患者分成低分子肝素组和利伐沙班组，各51例，2组患者性别、年龄、病因、手术方式等一般资料差异无显著性 (P＞0.05)，具有可比性。所有患者均无肝、肾功能疾病;凝血指标血小板 (platelet，PLT)、活化部分凝血活酶时间 (activeted partial thrombinoplastin time，APTT)、凝血酶原时间 (prothrombin time，PT)均无异常;术前均行双下肢静脉彩超检查除外下肢静脉血栓。

1.2 治疗方法 利伐沙班组行髋关节置换术41例，膝关节置换术10例，术后6～8 h开始口服利伐沙班10 mg/d，治疗2周。低分子肝素组行髋关节置换术39例，膝关节置换术12例，术后12 h开始皮下注射低分子肝素 (葛兰素史克)4 100 U/d，每24 h一次，治疗2周。2组术后康复治疗及其他治疗差异无显著性 (P＞0.05)。2组术前及术后2周检测PLT、APTT、PT值;术后均于第14天行双下肢静脉彩超检查有无静脉血栓形成，并观察用药期间有无肺动脉栓塞及严重出血事件发生。

1.3 统计学方法 采用SPSS 13.0统计软件。计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用t检验;计数资料用百分比表示，组间比较采用χ2检验。

2 结果

2组均未发生肺动脉栓塞事件以及严重出血事件。102例患者中10例出现DVT，发生率9.8%。低分子肝素组和利伐沙班组DVT发生率比较差异有显著性 (P＜0.05)。2组术后伤口引流血量比较差异无显著性 (P＞0.05)，见表1。2组术后2周PLT、APTT、PT值比较，差异均无显著性 (P＞0.05)，见表2。

表1 2组患者术后血栓例数、引流量情况比较

表2 2组患者术后2周APTT、PT、PLT情况比较

3 讨论

在进行全髋关节和膝关节置换术的患者中DVT的发生率为40%～50%，致死性肺栓塞发生率为1.9%［1－2］。中国骨科静脉血栓栓塞症 (venous thrombo embolism，VTE)流行病学与预防现状的研究显示，中国人群DVT、PE发病率与西方人群相似。有效预防DVT发生是减轻全髋关节和膝关节置换术术后并发症、减少患者术后病死率的重要治疗手段之一。通过提高手术技巧 (如微创手术等)、术后早期功能锻炼、术后使用足底静脉泵等能减少全髋关节置换术术后DVT发生，但无法达到阻断DVT的发生。因此，抗凝药物成为预防术后DVT发生的主要方法之一，术后积极进行有效抗凝治疗是骨科大手术后非常必要的治疗措施。本研究发现，髋关节置换术后应用抗凝药物可以有效降低DVT的发生率，102例患者中仅有10例出现了DVT(9.8%)，并且没有出现肺栓塞等临床症状。目前对于预防血栓疗效确切的药物为低分子肝素，已有研究证实低分子肝素可以有效地预防髋关节置换术后DVT的发生，同时对已发生DVT患者有良好的治疗效果，不良反应发生率低。

在《预防骨科大手术深静脉血栓形成指南(草案)》中指出，出院后静脉血栓栓塞症风险持续存在，必要时抗凝治疗时间应延长至28～35 d，长时间使用低分子肝素可降低DVT风险但会引起出血等不良反应，有报道显示［3］，低分子肝素会增加出血风险，尤其是对于肾功能不全的患者，低分子肝素可产生累积效应，增加出血风险。低分子肝素为针剂，需行皮下注射给药，对患者有一定创伤，部分患者给药区出现皮下淤血癍，给患者造成一定的心理恐慌。利伐沙班直接抑制抗凝血因子Xa，具有高选择性特点，并抑制凝血酶产生，从而抑制内源性和外源性凝血途径，发挥抑制血栓形成的作用［4］。低分子肝素选择性抗凝血因子Xa活性，对凝血酶及其他凝血因子影响较小，主要抑制内源性凝血途径。因此从药理学角度，利伐沙班抑制血栓的作用可能更强。在动物体内动、静脉循环障碍模型的研究显示，利伐沙班能有效地预防和治疗血栓形成，提高动物存活率，利伐沙班对静脉血栓形成模型的作用强于对动脉的作用。另外，利伐沙班具有使抗血栓作用与致出血作用分离的特点， 对APTT、PT等指标影响小［5］，通过本研究结果也体现了这一点，临床应用时不需监测特殊血液指标。

51例患者应用利伐沙班预防血栓有3例出现DVT，发生率4.9%，明显低于低分子肝素组，术后第14天APTT、PT、PLT均在正常范围内。在用法方面，利伐沙班只需每天口服1次，免除了患者皮下注射带来的痛苦和不良反应，适应目前提倡的骨科大手术后长期抗凝建议。所以利伐沙班临床应用方便、有效，可提高患者的生活质量，减少并发症，对预防髋关节和膝关节置换术后深静脉血栓形成具有良好疗效，值得在临床上推广使用。

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