金焱 崔四龙 刘东亮

血管内超声在左主干病变的临床应用观察

金焱 崔四龙 刘东亮

我国人群冠心病患病率达首位, 死亡居各种病因的首位,既往冠脉造影被认为是诊断冠心病的“金标准”, 但其在评价管壁形态、壁厚、管腔特征方面存在很大局限性, 多项研究表明血管内超声在冠心病诊断及治疗方面有重要价值［1］。本文回顾性分析2010年1月～2013年1月间15例经IVUS处理的左主干病变, 现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析本院经冠脉造影诊断为左主干病变15例, 左主干简单病变2例, 分叉病变10例, 临界病变 3例,男12例, 女3例, 平均年龄(64.2 ±15.3)岁, 其中不稳定型心绞痛2例, 心肌梗死12例。合并糖尿病9例, 高血压12例,高脂血症13例, 吸烟13例, 所有患者均签署知情同意书。

1.2 选择标准 经冠脉造影证实为左主干的不明确病变, 包括临界病变、开口病变、分叉病变等, 仅凭冠脉造影结果尚不能决定其下一步治疗方案的。排除：心肌炎、心肌病、心内膜炎、恶性肿瘤、甲状腺疾病、肝、肾功能明显异常及临床上病情极不稳定的患者。IVUS检查不用于严重夹角血管、严重狭窄以至于IVUS导管不能通过的血管以及闭塞血管。

1.3 血管内超声方法 所有患者常规行冠脉造影检查, 根据冠脉造影结果等判定靶血管和靶病变。分别对冠状动脉造影所确定的靶病变的血管进行IVUS检查。使用美国VolcanoS5血管内超声成像系统, 超声导管直径2.9 F,频率20 MHz, 超声探头导管在X线透视下沿引导丝将超声导管送至靶病变远端1 mm, 自动回撤仪1 mm/s的速度自动匀速回撤超声导管,与超卢图像分析仪相连, 分别获得病变远端、病变处及病变近端的血管短轴切面的二维超声图像。全部过程录像记录以供脱机回放。

1.4 测量指标 测量病变处、近端参照血管和远端参照血管的外弹力膜内的横截面面积、管腔横截面面积、斑块面积、斑块负荷、病变长度、管腔直径等。

1.5 临床观察及随访 观察手术中、手术后有无心绞痛发作、心律失常、出血、急性、亚急性血栓形成、心衰等。术后分别于1个月、2个月、3个月、6个月进行随访, 随访期间询问有无心血管事件发生如：心绞痛再发、心肌梗死、靶病变再次冠脉成形术以及心衰或死亡等。

2 结果

2.1 病变情况 简单左主干病变2例, 临界病变3例, 分叉病变10例, 共植入支架24枚。其中1例冠脉造影检查示左主干开口严重狭窄, 经IUVS检查表明血管最小管腔面积8.0 mm2, 未植入支架。发现同时合并前降支心肌桥1例。建议冠脉搭桥2例。单纯球囊扩张后植入支架并后扩2例, 共植入支架2 枚；经cross-over技术植入支架3例, 共植入支架3枚, kissing技术共5例, 共植入支架11枚, crush技术 4例, 共植入支架8枚。

在手术过程中发生心绞痛3例, 心律失常 2例, 前降支夹层 1 例, 经及时处理, 无严重并发症发生。术前术后相关指标的变化, 如下表1。

表1 相关指标的变化

2.2 支架植入后即可效果 靶病变支架植入成功后行即刻IVUS检查提示14处存在支架贴壁不良, 6处支架膨胀不全,再次以更高的压力或换用另一高压球囊扩张, 最终均达到IVUS支架植入理想标准。

2.3 6月临床随访效果 术后1、2、3、6个月分别进行常规随访, 仅1例1个月后活动时出现心绞痛发作, 加强药物治疗后症状消失, 未出现：心绞痛再发、心肌梗死、靶病变再次冠脉成形术以及心衰或死亡等。

3 讨论

虽然冠脉造影被认为是诊断冠心病的“金标准”, 但在侵入性诊断技术和介入过程方面是粗超的影像学技术［2］。其往往高估管腔面积, 低估病变范围或狭窄程度, 而且由于左主干病变的特殊性, 临床上在处理左主干病变问题时往往较为棘手。血管内超声成像是临床诊断冠心病的一种基于导管的腔内成像技术, 具有独特的在活体中观察血管壁、管腔及斑块形态性质, 甚至管壁功能状态的特点, 已经成为X 射线冠状动脉造影的弥补影像技术［3］。IVUS成为取代冠状动脉造影新的“金标准”, 能够精确反应左主干病变的程度、范围、性质以及参考血管的直径情况, 确定病变狭窄是否有临床意义, 有助于术者选择最佳的治疗策略和介入器械来处理病变。对与左主干临界病变, 当最小管腔面积＜6.0 mm2或面积狭窄率＞ 50%时应当进行介入治疗［4］。在重要血管的重要节段例如左主干或前降支近端的不稳定临界病变斑块, 无论有无心肌缺血症状, 建议介入治疗处理。非左主干和前降支的临界病变如为不稳定斑块, 没有缺血证据的患者, 建议结合IVUS、FFR、病变血管供血范围、病变的位置、患者的危险因素等综合判断, 但介入治疗可能优于药物治疗［5］。没有明确的心肌缺血的客观证据, 应该延缓临界病变的介入治疗, 并且建议IVUS的应用来评价临界病变的严重程度［5］。

本文中有3例经冠脉造影证实为左主干临界病变, 结合临床症状不能判断是否植入冠脉支架, 且未行运动试验, 经IVUS检查后, 发现其为斑块负荷大于70%, 最小宫腔面积＜6.0 mm2, 考虑症状与血管狭窄相关, 需植入支架。共植入支架3枚。其中1例冠脉造影检查示左主干开口严重狭窄, 经IUVS检查表明血管最小管腔面积8.0 mm2, 未植入支架, 仅加强药物口服治疗。

既往研究发现IVUS的左主干分叉病变分型完全不同于造影的分型［6］, 本文左主干分叉病变10例, 冠脉造影的分型为：Ⅰa 1例, Ⅰb 2例, Ⅰc 2例, Ⅰd 2例 Ⅰe 1例, Ⅱa 2例, Ⅱb 1例 , Ⅱc 3例 , Ⅱd 1例, IVUS的分型为：Ⅰa 2例, Ⅰb 1例, Ⅰc 2例,Ⅰd 1例, Ⅰe 1例 , Ⅱa 2例, Ⅱb 3例, Ⅱc 1例, Ⅱd 2例。冠脉造影的分型与IUVS的分型, 存在一定的差异, 可能与IUVS的自身优势有关。

Puri R等［7］强烈推荐：在那些左主干远端的的/分叉的病变和在那些弥漫性、远段冠脉病变应用IUVS。特别在药物涂层支架时代, IVUS指导的PCI较冠脉造影指导的PC可减少长期的死亡率, 最佳的IVUS指导的PCI可能被考虑为常规的操作在日常PCI过程中［8］, 并不增加MACE事件［9］,作者的研究显示：IVUS可发现支架植入后的贴壁不良和膨胀不全, 可及时处理；未增加并发症的发生。

IVUS可对左主干病变作出正确的评价, 指导治疗方案的选择,并能优化即刻的手术效果, 但由于作者观察的例数较少, 应进一步扩大研究。

［1］ 杨跃进, 赵杰.血管内超声和光学相干断层成像在冠状动脉介入治疗中的应用价值.中国循环杂志, 2011, 26(6):401-404.

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［4］ 周玉洁, William K.Hau, 赵迎新.冠状动脉血管内超声的临床应用与实践.第一版.北京:人民卫生出版社, 2008:10.

［5］ 延荣强, 陈纪林.冠状动脉临界病变的有创评价和治疗.中国循环杂志, 2012, 27(2):156-161.

［6］ 李丽, 盖鲁粤, 杨庭树, 等.冠状动脉无保护左冠状动脉主干分叉病变的血管内超声特点及介入治疗.中华心血管病杂志, 2007, 35(12):1160.

［7］ Puri R, Kapadia SR, Nicholls SJ, et al.Optimizing outcomes during left main percutaneous coronary intervention with intravascular ultrasound and fractional flow reserve: the current state of evidence.JACC Cardiovasc Interv, 2012, 5(7) :697-707.

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462003 河南省漯河医学高等专科学校第一附属医院心内科