余美霞，周咏明

1 病例简介

患者，男，40岁，因间歇畏寒、发热1个月，于2011－02－04收入武汉科技大学附属天佑医院内分泌科。患者1个月前无明显诱因出现畏寒，午后发热，体温最高达39.2℃，以午后发热为主，发热时伴头痛，退热时头痛消失，曾在私人诊所就诊，给予头孢类 (药名、剂量不详)静脉滴注，10 d后退热。1周前又出现畏寒、发热，体温最高达39.4℃，以午后发热为主，无流清涕，无咽痛，无咳嗽、咳痰，无盗汗，在私人诊所静脉滴注头孢类药物无明显好转，而来我院就诊。患者既往体健，否认性冶游史。查体:体温 (T)38.6℃，脉搏 (P)92次/min，呼吸 (R)20次/min，血压 (BP)110/70 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，神清，发热面容，查体合作，全身皮肤、黏膜无黄染及出血点，浅表淋巴结未触及肿大，双肺呼吸音粗，未闻及干、湿性啰音，心率92次/min，律齐，腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未扪及肿大，腹部未扪及包块，双下肢无水肿。入院后查血常规示:血红蛋白(Hb)123 g/L，白细胞计数 (WBC)5.1×109/L，中性粒细胞分数 (N)0.81，嗜酸粒细胞分数 (E)0.01，血小板计数(PLT)110×109/L，红细胞沉降率46 mm/h，结核抗体阴性，结核菌素试验 (PPD试验)阴性，肥达氏反应阴性，风湿全套示:抗角蛋白抗体阴性，抗环瓜氨酸肽抗体阴性，抗RA33抗体阴性，类风湿因子阴性，抗链“O”试验为292 U/L，血培养无异常，肝肾功能正常，胸部X线示:双下肺感染。彩色超声示:胰头周边可见肿大淋巴结。胸部和腹部CT示:(1)右肺门及纵隔淋巴结肿大。(2)右肺上叶前段小结节影性质待查。(3)右肺门团片阴影，考虑为慢性炎症所致。(4)胰头颈部局限性隆起并腹膜后淋巴结肿大。彩色超声示:胰头周边淋巴结肿大。查纤维支气管镜未见异常。骨髓穿刺髓细胞检查正常，骨髓培养未见异常菌生长。患者拒绝开腹活检淋巴结。入院后给予头孢地嗪1.0 g，2/d，静脉滴注，左氧氟沙星0.6 g，1次/d，静脉滴注，发热无明显减轻，持续5 d后患者发热突然停止，继续给予上述药物静脉滴注5 d后停止，发热停止10 d后又出现发热，体温最高达40.2℃，呈无规律性发热，再次给予患者头孢地嗪、左氧氟沙星治疗，效果不明显。患者仍拒绝开腹活检淋巴结。

后请武汉同济医院专家阅读CT，发现纵隔和腹膜后淋巴结呈环状强化，为淋巴结结核的CT表现 (见图1)。故考虑为纵隔、腹膜后淋巴结结核可能性大，但须排除淋巴瘤的诊断。给予异胭肼300 mg，利福平450 mg，吡嗪酰胺1 500 mg，乙胺丁醇750 mg，1次/d，当天下午患者体温退至38.2℃，精神、头痛、食欲等症状明显好转，第2天体温正常，治疗1周后复查肝功能正常，WBC为2.4×109/L，经用重组人集落刺激因子150 μg皮下注射后升至正常，于2011－03－07好转出院。2011－04－10复查血常规、肝功能正常，胸部、腹部MRI提示胸部、腹部淋巴结较前明显减小，继续给予异胭肼300 mg，利福平450 mg，吡嗪酰胺1 500 mg和乙胺丁醇750 mg，1次/d抗结核治疗。2011－05－20复查血常规提示，WBC为2.6×109/L，给予重组人集落刺激因子150 μg皮下注射后升至正常，复查腹部MRI提示胸部、腹部淋巴结消失，将抗结核治疗方案改为异胭肼300 mg，利福平450 mg，1次/d。2011－07－10自感全身不适，感轻度头痛，又出现发热，经测体温正常，继续抗结核治疗。2011－10－10患者来医院行全面复查并计划停用抗结核药，入院后感全身不适加重，头痛，体温达38.5℃，最高达39.6℃，复查胸部、腹部MRI提示胸部、腹部淋巴结又出现肿大，查血常规WBC为2.6×109/L，给予重组人集落刺激因子150 μg皮下注射后升至正常，并且右侧胸壁第2肋间出现蚕豆大淋巴结，活检淋巴结提示非特异性炎症淋巴结，查骨髓细胞检查未见异常，请感染科会诊考虑停用抗结核药过早，继续给予异胭肼300 mg、利福平450 mg、乙胺丁醇750 mg和吡嗪酰胺1 500 mg，1次/d，并给予头孢吡嗪1 g，2次/d，左氧氟沙星针0.6 g，1次/d，静脉滴注，患者仍继续发热，头痛加剧，食欲明显减退，并在进食后或头痛剧烈时出现恶心、呕吐，吐胃内容物及黄水，再次全院会诊，考虑可查人类免疫缺陷病毒 (human immunodeficiency virus，HIV)，经本院查HIV阳性，再次经湖北省疾病防治中心复查HIV阳性，诊断为获得性免疫缺陷综合征(AIDS)。于2011－11－01转入湖北省AIDS防治中心治疗，查脑脊液提示墨汁染色阳性，考虑头痛为隐球菌脑膜炎引起，最后明确诊断为AIDS并发淋巴结核、隐球菌脑膜炎。给予氟康唑抗真菌治疗头痛好转，并予以抗AIDS病毒治疗，继续抗结核治疗，发热退去，病情好转。

图1 纵隔和腹膜后CT成像Figure1 CT of mediastinum and retroperitoneal

2 讨论

本例患者以间歇性发热1个月入院，发热以午后为主伴盗汗，发热时感头痛，纵隔和腹膜后淋巴结肿大入院。CT示:纵隔和腹膜后淋巴结呈环状强化，考虑为淋巴结结核，入院后予以抗结核治疗半年，发热和淋巴结肿大好转，其诊断纵隔和腹膜后淋巴结结核成立，抗结核治疗的效果良好。本病患者在抗结核治疗过程中，多次出现WBC、粒细胞减少，未引起足够重视，只简单考虑为抗结核药物副作用所致WBC减少，应用粒细胞集落因子把WBC升起就处理完毕，未深入追查WBC减少的多种原因，特别是AIDS，患者出于家庭、道德原因，否认性冶游史，但在实际医疗工作中，对于不明原因青壮年发热伴WBC减少患者，应高度考虑AIDS。该患者早期出现头痛，退热后头痛消失，抗结核治疗后头痛减轻，追问病史在抗结核治疗过程中仍有头痛发作，这时已有隐球菌感染，但因起病隐蔽未引起重视。后因AIDS发作，机体免疫力极度低下，隐球菌脑膜炎感染加重，患者头痛加剧，并出现恶心、呕吐，但始终未出现颈项强直及病理征，可能与隐球菌感染未引起严重后果有关。隐球菌治疗可用两性霉素B或氟康唑治疗，效果很好。AIDS患者由于HIV侵入免疫系统，导致免疫力极度低下，容易引起结核病、卡氏肺包子虫病、真菌感染等疾病。

HIV感染人体后分为4期，即1期 (急性感染期，有发热、出汗、咽痛、头痛、关节肌肉酸痛、皮疹等)，2期 (无症状感染期)，3期 (淋巴结感染期)，4期 (AIDS期)［1］。本例患者属于AIDS期，患者出现发热、全身淋巴结肿大、头痛、粒细胞减少和血小板减少等多种症状，并引起肺外结核，隐球菌脑膜炎，引起粒细胞减少和血小板减少。

AIDS患者由于机体免疫力极度衰竭，易于感染结核［2－4］。免疫抑制不仅促使隐潜静止病灶重新活动和发病，改变了结核的通常特征给诊断带来困难。临床上常以严重毒血症急性起病，伴有肺外结核，无反应性结核病多，病灶不易局限化而常出现肺门和纵隔淋巴结肿大，X线检查示继发性结核的多形态特征不明显，在HIV感染和AIDS患者肺外结核的发生率可以高达70%，且侵犯骨髓、周围淋巴结，尚有心包结核穿孔形成心包皮肤瘘管、直肠脓肿、多发性脑脓肿等，治疗上应采取有效的联合治疗方案，且疗程宜长。

隐球菌通常经呼吸道进入人体，肺是感染的首发部位，正常人吸入隐球菌后，引起肺内感染，很少出现症状，常有自愈倾向。若因过度劳累或有免疫缺失的慢性病患者吸入真菌后在肺内形成病灶，可经血行播散至全身，且多侵入中枢神经系统，在肺部有局限性或广泛性肉芽肿形成，多数患者可有轻度咳嗽，咳少量黏液痰或血痰、胸痛、低热、乏力及体质量减轻等，X线检查时病变以双侧中下肺部多见，可呈孤立的球形灶或结节状病灶，易误诊为肺癌。该患者X线片示:双下肺感染。CT示:右肺上叶前段小结节影。可考虑为肺隐球菌感染［5－7］。

AIDS引起隐球菌感染的发病率为10%，主要引起隐球菌脑膜炎。隐球菌病主要侵犯中枢神经系统和肝脏，机体抗隐球菌作用以细胞免疫为主，近年来隐球菌感染发病率随AIDS患者人数增多而上升，和细胞在清除隐球菌中发挥重要作用，尚可通过迟发性变态反应来阻止感染扩散，和细胞在AIDS患者被抑制是引起隐球菌脑膜炎的重要原因。2/3以上隐球菌感染患者存在神经系统感染，分为脑膜炎型、脑膜脑炎型、脑瘤型等，其中隐球菌脑膜炎型最常见，多数起病缓慢，头痛为初发症状，开始为阵发性，后为持续性，并日益加重，出现恶心、呕吐，体温38～40℃，后期可有颈项强直，克氏征和布氏征阳性［8］。

本例患者由于未针对AIDS治疗，患者HIV仍在增殖，免疫功能极度衰竭，机体抵抗力不断下降，抗结核治疗先取得较好效果，半年后患者又出现发热、淋巴结重新肿大、头痛，经加强抗结核、抗炎治疗后无明显好转，才考虑AIDS，最终查HIV阳性确诊为4期，考虑存在脑膜炎，行腰椎穿刺检查诊断为隐球菌性脑膜炎，经抗真菌治疗后治愈。此患者经过长达半年的诊治，才最终明确诊断，其教训是深刻的，广大医务工作者需要加深对AIDS的认识。

1 Lloyd A.HIV infection and AIDS ［J］.PNG Med J，1996，39(3):174－180.

2 Gray JM，Cohn DL.Tuberculosis and HIV coinfection ［J］.Semin Respir Crit Care Med，2013，34(1):32－43.

3 Sunpath H，Edwin C，Chelin N，et al.Operationalizing early antiretroviral therapy in HIV－infected in－patients with opportunistic infections including tuberculosis［J］.Int J Tuberc Lung Dis，2012，16(7):917－923.

4 Murphy RA，Sunpath H，Taha B，et al.Low uptake of antiretroviral therapy after admission with human immunodeficiency virus and tuberculosis in Kwa Zulu－Natal，South Africa ［J］.Int J Tuberc Lung Dis，2010，14(7):903－908.

5 Chandrashekar UK，Acharya V，Varghese GK，et al.An unusual presentation of pulmonary cryptococcosis with co－existing disseminated tuberculosis in an AIDS patient ［J］.Trop Doct，2012，42(1):60－62.

6 Deok－jong Yoo S，Worodria W，Davis JL，et al.The prevalence and clinical course of HIV－associated pulmonary cryptococcosis in Uganda［J］.J Acquir Immune Defic Syndr，2010，54(3):269－274.

7 Sakurai H，Kaji M，Seumasu K.Clinicopathological characteristics of pulmonary cryptococcosis［J］.Kyobu Geka，2009，62(10):863－867.

8 Anekthananon T，Manosuthi W，Chetchotisakd P，et al.Predictors of poor clinical outcome of cryptococcal meningitis in HIV－infected patients［J］.Int J STD AIDS，2011，22(11):665－670.