袁加斌，魏丹，唐孝明，卢冰，张斌，刘攀，王跃

(四川省人民医院，四川 成都 610072)

“4·20”雅安芦山地震是继2008年汶川地震后发生在四川的又一次破坏性地震。伤亡人数虽远不及汶川地震，但仍有大量伤员尤其是跟骨骨折伤员出现，其特点和汶川地震时的跟骨骨折伤员有很大的不同，现将我们收治的跟骨骨折伤员做一分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料 四川省人民医院自2013年4月20日至2013年4月27日，收治14例23侧跟骨关节内骨折，占同期收治骨折患者的15.6%。男性12例20侧，女性2例3侧;年龄16～58岁，平均27.2岁。左侧4例，右侧1例，双侧9例。致伤原因:高处坠落13例，重物压砸1例。闭合性骨折12例20侧;开放性骨折2例3侧，按Gustilo分型［1］，Ⅰ型1侧，Ⅱ型2侧。合并其他部位骨折8例，其中合并腰椎骨折4例，合并颅脑外伤1例，合并腹部外伤1例。所有患者均行跟骨正、侧、轴位 X线片及跟骨 CT扫描。按 Sanders分型［2］，Ⅰ型1侧，Ⅱ型6侧，Ⅲ型15侧，Ⅳ型1侧。入院距受伤时间2 h～7 d，平均42 h。

1.2 方法 2例开放骨折入院时间距伤后平均26 h，入院时已在当地医院行清创缝合。闭合骨折患者入院后即抬高患肢，并输入低分子右旋糖酐，5～12 d后手术。Ⅰ型1侧采用手法复位石膏固定，其余患者均在止血带控制下行切开复位，可塑形不锈钢钢板固定。植骨与否根据术中骨质压缩情况而定，有5例8侧术中植骨，均采用自体髂骨植骨。

2 结 果

本组14例23侧跟骨患者有13例22侧采用手术治疗，手术时机为足外侧皮肤出现“褶皱”征，均在伤后5～12 d内完成手术，平均手术时间距受伤6 d，采用外侧“L”形切口13侧，跟骨改良横切口9侧［3］。双侧跟骨骨折伤员均同期完成双侧骨折复位及内固定。术后有1侧伤口出现延迟愈合，无一例出现伤口感染。

典型病例为一40岁男性患者，因从3m高处跳下致左跟骨骨折，入院后1周行改良横切口骨折复位钢板固定术，术后复位固定均满意(见图1～5)。

图1 术前侧位X线片

图2 术中改良横切口示意图

图3 钢板安放完毕情况

3 讨 论

3.1 雅安芦山地震患者跟骨骨折特点 本次地震由于强度比汶川地震低，房屋垮塌不是很严重，因重物压砸及房屋倒塌由高处跌落所致的跟骨骨折伤员明显少于汶川地震［4］，因而开放性损伤很少，明显低于汶川地震。

图4 切开复位内固定术后侧位X线片

图5 切开复位内固定术后轴位X线片

本次地震造成恐慌性跳楼的伤员大大多于汶川地震，从收治入院的伤员分析，以年轻人尤其是男性年轻人跳楼的多见，因而双侧跟骨骨折比例高达64.3%，明显高于汶川地震［4］，合并脊柱尤其是腰椎骨折比例较高，因此对地震跳楼致伤的伤员要常规检查脊柱尤其是腰椎以免出现漏诊。

伤员跳楼高度多在2～3楼(3～8 m)，骨折的粉碎程度较轻，按Sanders分型，以Ⅱ型、Ⅲ型骨折最多，尤以Ⅲab型最多，双侧常为同一类型骨折，软组织损伤程度也不是很严重。从手术中发现，跟骨关节面翻转及塌陷的程度大多不重，骨折复位后骨质缺损不是很严重，需要对骨折缺损进行植骨的伤员明显少于汶川地震。

3.2 手术要点 近10多年来许多学者［5，6］比较了跟骨骨折手术与非手术治疗效果，认为手术不仅恢复了距下关节的对合关系，而且能恢复跟骨原有的解剖形态，因而治疗效果远优于非手术治疗。

手术采用跟骨外侧“L”形切口或改良横切口。改良横切口比常规“L”形切口沿跟垫和足跟外侧之间“赤白相交”走行稍偏近端，起于跟骰关节，止于外踝下方，呈微弧形，切口自此不再向近端延伸。显露并游离腓骨肌腱，注意保护腓肠神经。掀开外侧壁显露距骨关节面及翻转塌陷的跟骨关节面，用3.5 mm直径施氏钢针或骨膜剥离器撬拨塌陷和/或翻转的后关节面骨块，重视后关节面平整度的恢复程度以及与距骨关节面的吻合程度，同时注意纠正跟骨骨折块的外侧成角。克氏钢针临时固定后用C型臂X线机摄跟骨侧轴位，确认跟骨关节面、Gissane角、Böhler角以及跟骨外侧轴向成角的恢复情况，复位满意后用可塑形不锈钢钢板固定。

对术中骨折部位复位后出现的较大骨缺损，我们主张采用自体髂骨植骨，后关节面可即刻获得支撑力，减少内固定承受的应力，同时有利于骨折愈合。赵宏谋等［7］经文献检索得出切开复位内固定结合植骨治疗跟骨关节内骨折不会明显增加术后感染率，可较好地恢复Böhler角，患者可早期完全负重。对于骨折复位后骨质缺损不严重，我们没有给予植骨。

跟骨骨折手术切口并发症较高，基本都发生在切口转角处［8］。我们尝试对“L”形切口进行改良，改为微弧形切口，从而减少了对外侧皮肤血运的影响［3］。手术切口比常规“L”形切口沿跟垫和足跟外侧之间“赤白相交”走行稍偏近端，这样更利于跟骨关节面的复位及固定。我们体会到改良切口暴露骨折充分，内固定植入无任何困难，有效地降低了切口并发症发生率。

3.3 经验教训 这次“4·20”雅安芦山地震因为地震强度不大、房屋垮塌不严重，所以伤员的伤情不十分严重，但以收治的骨折伤员情况分析，跟骨骨折尤其是双侧跟骨骨折的比例特别高，主要与恐慌而错误的选择跳楼逃生有直接关系。这说明民众对地震中的正确逃生知识非常匮乏，对于我们医务界的同仁们来讲，普及民众的地震正确逃亡知识迫在眉睫。

［1］Gustilo RB，Mendoza RM，Williams DN.Problems in the management of type III(severe)open fractures:a new classification of type III open fractures［J］.J Trauma，1984，24(8):742-746.

［2］Sanders R，Fortin P，Dipasquale T，et al.Operative treatment in 120 displaced intraarticular calcaneal fractures.Results using a prognostic computed tomography scan classification［J］.Clin Orthop Relat Res，1993(290):87-95.

［3］魏丹，王跃，唐孝明，等.改良切口治疗跟骨关节内移位骨折56例临床分析［J］.实用医院临床杂志，2012，9(5):118-119.

［4］袁加斌，王跃，魏丹.地震患者跟骨骨折的手术治疗［J］.中国矫形外科杂志，2009，17(6):418-420.

［5］Parmar HV，Triffitt PD，Gregg PJ.Intra-articular fractures of the calcaneum treated operatively or conservatively:A prospective study［J］.J Bone Joint Surg(Br)，1993，75(6):932-937.

［6］梅炯，俞光荣，朱辉，等.SandersⅣ型跟骨骨折的手术治疗［J］.中华外科杂志，2001，39(2):106-108.

［7］赵宏谋，杨云峰，俞光荣.植骨与不植骨切开复位内固定治疗跟骨关节内骨折的比较研究［J］.中华创伤骨科杂志，2011，13(8):725-729.

［8］袁加斌，张耀明，刘仲前.跟骨关节内移位骨折的手术治疗［J］.实用骨科杂志，2005，11(4):321-323.