吴磊，董强

(1.武警天津总队医院外科，天津 300252;2.天津市天津医院创伤骨科，天津 300193)

桡骨远端骨折为临床上常见的骨折，发病率约占急诊骨折患者的17%［1］。且近年来粉碎性桡骨远端骨折越来越常见，并常伴有桡骨短缩、关节面塌陷，如果固定方式选择不当，常导致骨折再移位、畸形愈合、腕关节功能障碍等不良后果。作者回顾性分析2008年10月至2012年10月C型桡骨远端骨折手术治疗患者69例，其中28例采用外固定支架固定，41例采用掌侧“T”型钢板内固定，并比较两种手术固定方式的临床疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料 69例均为新鲜骨折患者，之前未经任何治疗。其中男性42例，女性27例;年龄23～65岁，平均46岁。车祸致伤24例，摔伤45例，均为闭合骨折。经X线片显示患者均有桡骨短缩且关节面均不平整，骨折台阶大于2 mm，掌倾角、尺偏角丢失。按AO分型，C1型28例，C2型31例，C3型10例，但均无正中神经受压症状。详细资料见表1。

表1 两组患者一般资料比较(例)

1.2 手术方法 待腕部肿胀渐消，于受伤后1周内进行手术，术中采用臂丛麻醉，上气囊止血带，患者取仰卧位，患肢置于平车上。外固定支架组分别自桡骨背侧和第2掌骨桡背侧做2个长约1 cm小切口，止血钳分离避开指伸肌腱及桡神经浅支后放置套管针，电钻钻孔，拧入外固定针至针尖超过对侧骨皮质，安装外固定架。然后在C型臂X线机透视下术者和助手分别握住患侧手掌及肘部沿前臂轴向持续牵引，根据骨折移位情况或屈或伸腕关节并尺偏，尽量恢复桡骨长度，调整掌倾角、尺偏角，尽量使关节面平整，复位良好后拧紧固定螺母，固定外固定支架。“T”形钢板内固定组采用Henrry切口，在桡侧腕屈肌与掌长肌之间进入，术中将拇长屈肌腱拉向桡侧，其他肌腱和正中神经拉向尺侧(注意保护正中神经)，部分切开深层旋前方肌便于显露骨折断端，对骨折进行复位时在恢复掌倾角、尺偏角的同时务必要恢复桡骨远端关节面的平整，如桡骨短缩骨组织缺损较多，则行取髂植骨术，置入“T”型钢板时确保钢板贴附固定牢固。

1.3 术后处理 术后预防感染用药3～5 d，次日行肩、肘及各手指主动功能练习。外固定支架组针孔每周换药2次，4周后复查X线片将腕关节调整为功能位固定，根据骨折愈合情况8～12周后拆除外固定支架。“T”形钢板内固定组次日换药后每2日换药1次，12～14 d后拆线，腕关节的功能锻炼的时间和训练的范围视内固定的牢固程度及桡骨远端稳定性而定，本组患者开始腕关节功能活动最早为术后1周，最晚不超过4周。

1.4 功能评估 功能评估按Dienst等［2］制定的功能评估标准(见表2)、PRWE评分［3］及影像学评估标准(见表3)评定。

1.5 统计学处理 文中数据采用SPSS 10.0统计学软件进行处理，以P＜0.05为差异有统计学意义。

表2 功能评估标准

表3 影像学评估标准

2 结 果

所有患者均获得随访，随访时间12～40个月，平均24个月。期间外固定支架组有1例术后4周复查X线片发现断端移位并有桡骨短缩，因X线片显示骨折线已模糊，调整外固定支架后无任何改善，遂改为钢板内固定且术中植骨。以末次随访结果为准，结果见表4～5。Dienst等［2］腕关节功能评分，外固定支架组优良率为82.14%，钢板内固定组优良率82.92%，两组疗效比较差异无统计学意义(P＞0.05)。外固定支架组PRWE评分在21～42分之间，平均30.5分;钢板内固定组PRWE评分在18～39分之间，平均29.6分，两组差异无统计学意义(P＞0.05)。影像学评估:外固定支架组优良率为67.85%，钢板内固定组优良率为90.24%，两组疗效比较差异有统计学意义(P＜0.05)，“T”形钢板内固定组优于外固定支架组。

3 讨 论

临床上桡骨远端骨折比较常见，随着社会发展，高能量引起的粉碎性桡骨远端骨折越来越多。这种骨折常波及关节面，并伴有桡骨短缩。采用手法复位夹板外固定效果并不理想，即使手法复位后骨折位置很理想，但仅仅依赖夹板外固定并不能维持良好的复位效果。对有骨折压缩桡骨短缩的骨折其固定效果更差，最终导致继发性创伤关节炎，腕关节功能障碍等不良后果。Baratz等［4］认为关节面移位超过2 mm，局部应力将增加27% ～51%，并导致腕关节的创伤性关节炎，影响腕关节的功能。所以，此类骨折最好采用坚强的内固定或外固定方式，这样可以减少复位丢失并支持早期功能锻炼。

表4 两组治疗效果统计表

表5 影像学情况统计表(例)

外固定支架是一种坚强的内固定方式，具有持续的轴向牵张作用，能良好地维持复位，对发生短缩的桡骨远端骨折，其持续牵张的优点更加突出;而且外固定支架在手术过程中基本上不会破坏骨折局部的血供，减少了骨折不愈合的概率。但也有学者认为外固定支架对无韧带附着的骨折块，无法恢复其正常的位置，强行牵开往往造成腕骨间的分离、骨不连和骨折延迟愈合，部分患者可能出现腕关节及手指的僵硬［5］。同时术中需要用C型臂反复透视，对患者和医生都是一种危害。

相对而言，采用“T”形钢板内固定可在暴露骨折断端的情况下进行复位，术中发现骨组织缺损较多，则行取髂植骨术，以增加支撑，促进骨折愈合。术中为了避免一些并发症如肌腱磨损、断裂等，以至于影响手术效果，钢板内固定均采取掌侧入路，由于有旋前方肌的覆盖，避免了钢板直接与肌腱接触，而且相对服帖，操作也容易。Wright等［6］认为，桡骨远端粉碎性骨折钢板内固定可提供稳定固定且并发症低。在影像学评估中钢板内固定组明显优于外固定支架组。

综上所述，对C型桡骨远端骨折所采取的两种手术方式均可达到良好的临床疗效，相比较而言，钢板内固定术可在直视下复位骨折，并可以对有关节面塌陷的骨折进行植骨，做到解剖复位，且不需要反复透视，影像学评估中在关节面复位、掌倾角、桡骨长度恢复等方面明显好于外固定支架固定，是一种坚强有效的方式。

［1］Hanel DP，Jones MD，Trumble TE.Wrist fractures［J］.Orthop Clin North Am，2002，33(1):35-57.

［2］Dienst M，Wozasek GE，Seligson D.Dynamic external fixation for distal radius fractures［J］.Clin Orthop Relat Res，1997(338):160-171.

［3］MacDermid JC，Turgeon T，Richards RS，et al.Patient rating of wrist pain and disability:a reliable and valid measurement tool［J］.J Orthop Trauma，1998，12(8):577-586.

［4］Baratz ME，Des Jardins J，Anderson DD，et al.Dislocated intra-articular fractures of the distal radius:the effect of fracture displacement on contact stresses in cadaver mode［J］.J Hand Surg(Am)，1996，21(2):183-188.

［5］Capo JT，Swan KG Jr，Tan V.External fixation techniques for distal radius fractures［J］.Clin Orthop Relat Res，2006(445):30-41.

［6］Wright TW，Horodyski M，Smith DW.Functional outcome of unstable distal radius fractures:ORIF with volar fixed-angle tine plate versus external fixation［J］.J Hand Surg(Am)，2005，30(2):289-299.