潘洪阁，牛会彬* ，刘中国，邓岗西，侯大伟，王莉

(1.河北省青县人民医院骨二科，河北青县 062650;2.河北省青县人民医院内五科，河北青县 062650)

儿童桡骨颈骨折较常见，多发生于4～14岁的儿童，占16岁以下儿童肘部骨折的4.5% ～10%［1］。对于O’BrienⅠ型采取手法复位石膏外固定，而对于O’BrienⅡ、Ⅲ型儿童桡骨颈骨折需要手术治疗，但国内外对手术方法报道不一。笔者选择46例O’BrienⅡ、Ⅲ型移位型儿童桡骨颈骨折患者，分别给予闭合复位弹性髓内钉内固定和切开复位克氏针内固定，观察复位情况及疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择自2004年3月至2011年12月的46例O’BrienⅡ、Ⅲ型儿童桡骨颈骨折患者，男31例，女15例;年龄4～13岁，平均8.4岁。其中坠落伤18例，交通伤21例，跌倒伤7例。左侧26例，右侧20例。术前均无桡神经深支损伤，不合并肘部其他骨折和脱位。受伤就诊时间为伤后1.0～3 h，均采取急诊手术治疗。将46例患者随机分成闭合复位弹性髓内钉内固定组(23例)和切开复位克氏针内固定组(23例)。

1.2 手术方法 所有手术均为同一组医生所做。入院后均采用急诊手术，争取在肿胀不严重时行手术治疗。采用臂丛麻醉，闭合复位弹性髓内钉内固定组，手术在C型臂透视下完成，首先透视找到桡骨远端骺板，在其近端做一小切口，注意勿损伤桡神经背侧感觉支，尖锥钻孔，选择髓腔最小直径的1/2，直径为1.6～2.0 mm的弹性髓内钉，于头端1 cm处折弯约30°，用“T”形把手固定髓内钉到大约中部，注意保持弹性髓内钉方向插入，待插入大约1/2时松“T”形把手固定弹性髓内钉到尾部，这样插入时可以缩短力矩，有利于控制方向，顺利插入。对于O’BrienⅡ型配合手法复位可达到功能复位，而对于O’BrienⅢ型采用弹性髓内钉及从肘关节后外侧插入2枚克氏针联合三点配合撬拨，顺利达到功能复位后固定。典型病例影像学资料见图1～2。对于切开复位组，选择后外侧切口，逐层切开，暴露桡骨头颈部，按压复位后保持肘关节屈曲90°，前臂保持中立位，从外侧用2枚1.5 mm克氏针贯穿固定，同时如有环状韧带破裂，给予修补。典型病例影像学资料见图3～4。

图1 闭合组术前正侧位X线片

图2 闭合组术后正侧位X线片

1.3 评价方法 观察术后3个月骨折愈合、肘关节功能及并发症等情况，骨折复位采用Metaizeau复位标准及肘关节功能采用后期疗效进行评价，并进行统计学分析。疗效评价采用Metaizeau复位标准，a)良好:解剖复位;b)较好:倾斜角小于20°;c)可:倾斜角 20°～40°;d)不良:倾斜角大于 40°。Metaizeau后期疗效标准，a)良好:活动无受限;b)较好:屈伸或前臂旋前、旋后受限小于20°;c)可:屈伸或前臂旋前、旋后受限20°～40°;d)不良:屈伸或前臂旋前、旋后受限大于40°。

2 结 果

46例均获随访，随访时间为12～24个月，平均为17个月。术后3个月所有病例均骨性愈合。两组患者骨折复位情况根据Metaizeau复位优良率评价差异无统计学意义(P＞0.05)，术后肘关节功能根据Metaizeau后期疗效优良率评价差异有统计学意义(P＜0.05，见表1)。术后闭合复位组病例无桡骨头过度生长、骨骺早闭及桡骨头坏死，1例出现钉尾刺激皮肤引起疼痛，1例出现暂时性的桡背侧皮肤麻木，口服甲钴胺3个月症状消失。术后切开复位组3例桡骨头骨骺早闭，无桡骨头过度生长及桡骨头坏死，2例出现克氏针退针。

3 讨 论

儿童桡骨颈骨折是一种常见的骨折，以往对于O’BrienⅠ型采取手法复位石膏外固定，而对于O’BrienⅡ、Ⅲ型儿童桡骨颈骨折需要手术治疗，但国内外手术方法报道不一。马强等［2］报道了单纯切开复位治疗儿童桡骨颈骨折，不做任何内固定。张振龙等［3］报道了经皮克氏针内固定治疗儿童桡骨颈骨折，但克氏针针孔处有炎性反应，3周后拔出克氏针恢复。弹性髓内钉治疗桡骨颈骨折，文献报道［4-5］取得了良好的疗效，但对于和切开复位克氏针内固定术为代表的切开手术之间的疗效比较并不多见。文献的报道不一致，可能和手术者本身对某种术式操作熟练有关，主要是对于O’BrienⅢ型儿童桡骨颈骨折闭合复位技巧以及熟练度可能存在差异。笔者应用肘后外侧2枚克氏针及弹性髓内钉联合进行撬拨复位取得了良好的复位，部分O’BrienⅢ型儿童桡骨颈骨折获得了解剖复位。

表1 Metaizeau复位标准及后期疗效优良率比较

图3 切开组术前正侧位X线片

图4 切开组术后正侧位X线片

通过对46例O’BrienⅡ、Ⅲ型儿童桡骨颈骨折患儿进行分组对照研究发现，与切开复位克氏针内固定比较，闭合复位弹性髓内钉内固定在手术复位评价无明显差异，能明显提高手术后疗效。但病例的选择方面排除了无桡神经深支损伤，不合并肘部其他骨折和脱位的病例。而术前如伴有桡神经深支损伤，则手术选择切开为宜。切开复位克氏针内固定直视下复位、对位良好;闭合复位组O’BrienⅡ型桡骨颈骨折单纯弹性髓内钉复位较易完成，但对于Ⅲ型及部分旋转不稳的Ⅱ型骨折常需要辅助克氏针撬拨，笔者应用2枚克氏针联合弹性髓内钉三点同时配合撬拨复位明显提高了复位率。笔者对于儿童桡骨颈骨折均选择在患儿入院后未肿胀严重时做急诊手术治疗，降低了复位的难度，也降低了在克氏针撬拨复位时损伤桡神经深支的概率。两组间后期疗效优良率评价比较有统计学差异。首先，切开复位增加了对软组织损伤，组织黏连，不利于术后肘关节功能锻练;其次，手术克氏针内固定需通过骨骺，可增加骨骺早闭及骨骺过度生长风险。本组3例桡骨头骨骺早闭，随着年龄增长可能出现肘关节畸形。

闭合复位弹性髓内钉内固定治疗儿童桡骨颈骨折具有微创、固定可靠、不破坏骨骺及骨膜等优点，但需注意以下几点:a)尽量在入院后肢体尚未明显肿胀时手术;b)弹性髓内钉入点暴露时注意桡神经背侧感觉支;c)对于Ⅲ型及部分旋转不稳的Ⅱ型骨折，应用2枚克氏针联合弹性髓内钉三点同时配合撬拨复位需术者和助手配合完成。

总之，通过比较两种不同方式治疗O’BrienⅡ、Ⅲ型儿童桡骨颈骨折的疗效，与切开复位克氏针内固定相比，闭合复位弹性髓内钉内固定在手术复位评价无明显差异，能明显提高手术后疗效。

［1］Canal ST.坎贝尔骨科手术学［M］.卢世璧 译.第9版.济南:山东科学技术出版社，2001:2330-2332.

［2］马强，苗武胜，梁晓军.单纯切开复位治疗儿童桡骨颈骨折［J］.美中国际创伤杂志，2011，12(2):25-26.

［3］张振龙，柳伟，刘其斌，等.经皮克氏针内固定治疗儿童桡骨颈骨折［J］.中国骨伤，2000，13(12):758-759.

［4］姜星明，刘文霞，王红建.弹性髓内钉治疗儿童桡骨颈骨折［J］.实用骨科杂志，2008，14(5):287-288.

［5］牛会彬，刘中国，邓岗西，等.弹性髓内钉治疗儿童桡骨颈O，BrienⅡ、Ⅲ型骨折［J］.中国骨与关节损伤，2013，28(7):679-680.