曹振孝，张在谦，常浩胜，刘利军

(榆林市中医医院骨伤一科，陕西榆林 719000)

肩锁关节脱位是一种常见的肩部损伤，约占全身关节脱位的4.4%［1］，青壮年多见，大多数系直接暴力所致。TossyⅠ、Ⅱ型多采用非手术治疗可获得满意效果，而TossyⅢ型肩锁关节脱位必须手术治疗，手术方法很多，如锁骨钩钢板、交叉克氏针、克氏针钢丝张力带及喙突拉力螺钉等，这些方法易发生肩峰撞击、疼痛、肩关节活动障碍及内植物断裂、失效等合并症，都有一定的局限性。回顾2010年5月至2012年10月对17例TossyⅢ型肩锁关节脱位行切开复位带线锚钉内固定结合韧带修复治疗，取得满意的效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组共17例，男10例，女7例;年龄25～60岁，平均35.4岁。左侧11例，右侧6例。受伤原因:平地摔伤5例，车祸伤9例，高处坠落伤3例。合并胸部闭合性损伤及肋骨骨折7例，合并头部外伤3例。受伤距手术时间3～10 d，平均6.3 d。术中使用带线锚钉，锚钉直径5.0 mm，长度12 mm，双尾线。

1.2 术前准备 术前常规行肩锁关节X线正位片，排除合并喙突及锁骨外端骨折;完善术前常规检查，评估麻醉及手术风险，对于合并损伤需进行相应专科处理，待病情稳定后方可手术。

1.3 手术方法 患者于颈丛麻醉下，取沙滩椅体位，从肩锁关节至喙突近端行弧形切口，长6～8 cm，术中注意保护锁骨上神经。沿锁骨走行方向横行切开附着于锁骨外端、肩峰端的斜方肌及三角肌，充分显露肩锁关节及喙突，避免损伤喙肩韧带。对破碎的肩锁关节盘状软骨予以切除，以免影响复位。在喙突体部适当分离软组织，拧入带线锚钉1枚，将断裂的喙锁韧带残端用0号可吸收线编织缝合，线置好后先不打结。根据喙突位置复位肩锁关节，在斜方韧带及锥状韧带的对侧，用2.5 mm钻头在锁骨中轴线上钻两孔，两孔间隔距离约1 cm，将锚钉的两束尾线分别穿过骨孔，助手向下按压锁骨肩峰端，使肩锁关节呈复位状态，同时外展上臂，保持锁骨与喙突之间的正常解剖关系，术者收紧穿过骨孔的两束尾线打结固定。这样锚钉的丝线走向基本与斜方韧带、锥状韧带生理位置一致，有利于韧带愈合。然后将预先置好的缝合喙锁韧带的可吸收缝线收紧打结。根据复位及固定情况，必要时再在肩峰与锁骨肩峰端用2.0 mm克氏针打孔，用剪下来多余的尾线贯穿后打结加强固定(见图1～2)。最后修复肩锁关节囊及肩锁韧带，缝合斜方肌及三角肌。

图1 肩锁关节脱位术前X线片

1.4 术后处理 术后用前臂吊带将患肢悬吊胸前6周，术后第3天开始被动行肩关节外展康复功能锻炼，以后每日坚持，主、被动结合，循序渐进，直至恢复正常。3个月内不能进行体育运动及重体力劳动。

2 结 果

图2 肩锁关节脱位术后X线片

17例术后切口均甲级愈合，随访时间6～20个月，平均13.4个月。术后半年X线复查肩锁关节位置良好，锚钉位置正常。按Karlsson肩关节评定标准［2］，优:无痛，上肢肌力正常，肩关节活动自如，X线示肩锁关节间隙小于等于5 mm;良:微痛，肩关节活动轻度受限，X线示肩锁关节间隙5～10 mm;差:疼痛，肩关节活动重度受限，X线示肩锁关节仍有脱位。本组优12例，良4例，差1例，优良率94%。

3 讨 论

治疗肩锁关节脱位，既要做到解剖复位，又要功能满意，就必须符合其生物力学方面的要求。

3.1 传统的治疗方法及缺点 传统的手术固定肩锁关节的方法包括:交叉克氏针、克氏针钢丝张力带、锁骨钩钢板及喙突拉力螺钉等，包括或不包括韧带修补重建。TossyⅢ型肩锁关节脱位后，因为喙锁韧带完全断裂，肩锁关节在垂直方向及水平方向存在着强大的剪切力，交叉克氏针或克氏针钢丝张力带内固定容易导致内固定物的松动或折断。AO锁骨钩钢板固定结实可靠，但术后易出现肩关节撞击征，引起肩关节活动时疼痛［3］，患侧上肢外展及上举活动受限。喙突、锁骨间的喙突拉力螺钉固定，因无弹性，完全限制了肩胛、锁骨的旋转功能［4］，在肩关节活动时易发生内固定物的疲劳性折断，同时因固定方法强度不够易导致手术固定的失败。而且这些内固定物均需二次取出，增加患者痛苦及花费。

3.2 带线锚钉的优点 a)锚钉体积小，拧入喙突后不影响重建喙锁韧带，且通过喙突准确把握锁骨复位及钻孔位置，可将肩锁关节准确复位，手术过程简单、创伤小。b)锚钉丝线为不可吸收线，用带双尾线锚钉，共有4根丝线，具有足够的强度。同时丝线具有很强的韧性及抗疲劳性，不同于没有韧性的金属内固定物，在组织解剖上更类似于喙锁韧带。带线锚钉重建喙锁韧带特有的韧性保证其可以随着肩关节活动而有舒展活动，更好地保留了锁骨的旋转活动，不限制肩锁关节的微动，这是传统手术内固定方法不能比拟的。c)锚钉组织相容性良好，无毒性，无降解，可以留存在体内，原则上不需要二次取出，减轻了患者再次手术取出内固定物的痛苦。

因带线锚钉的上述优势，作者认为用于治疗TossyⅢ型肩锁关节脱位效果好，值得临床推广使用。但带线锚钉重建喙锁韧带对于治疗陈旧性TossyⅢ型肩锁关节脱位，或后期是否存在丝线在两骨孔之间切割致手术失败仍有待研究，必要时术中应尽量加用锁骨外端与肩峰间的锚钉多余丝线贯穿打结固定，以加强固定效果。

［1］陈欣欣，王利民，刘屹林，等.带线锚钉治疗RockwoodⅢ型肩锁关节脱位的疗效分析［J］.河南医学研究，2011，20(4):469-471.

［2］Karlsson J，Arnarson H，Sigurionsson K.Acromioclavicular dislocation treated by coraco-acromial ligament transfer［J］.Arch Orthop Trauma Surg，1986，106(11):8-11.

［3］赵斌修，王坤正，陈晓亮，等.带线锚钉治疗TossyⅢ型肩锁关节脱位［J］.中国修复重建外科杂志，2011，25(10):1271-1272.

［4］龚晓峰 姜春岩 王满宜.肩锁关节脱位的诊断与治疗［J］.中华骨科杂志，2005，25(4):240-243.