钱利海，梁清宇，樊新甫

(安徽省芜湖市中医院骨科，安徽芜湖 241000)

随着社会老龄化，骨质疏松性骨折的发生率逐年上升。长期以来，对于骨质疏松性椎体压缩骨折除卧床休息、支具固定、对症镇痛治疗外，缺乏积极治疗方法。近年来通过经皮椎体后凸成形术(percutaneous kyphoplasty，PKP)治疗骨质疏松性椎体压缩骨折，被认为是一种微创、有效、安全的方法。作者通过改进穿刺方法、控制球囊压力、骨水泥注射量，来提高其临床疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组共42例48椎行PKP手术，男10例，女32例;年龄55～86岁，平均68.1岁。单椎体37例，双椎体骨折4例，三椎体1例。累及节段:T1212椎，L122椎，L28椎，L32椎，L43椎，L51椎。42例均为原发性骨质疏松症，均经双能X线吸收测定法检测，42例均符合骨质疏松症的诊断标准。致伤原因主要为跌伤或轻微外力作用，X线片检查示椎体骨折呈楔形或双凹形改变;CT检查示40个椎体后壁完整，8个椎体后壁有损失，所有患者均无椎管内明显骨块占位和神经损伤表现;MRI检查示病椎T1加权像低信号，T2加权像和脂肪抑制像高信号。

1.2 手术方法 患者俯卧位，腹部悬空，所有患者均采用局部麻醉，术前经C型臂X线机确认责任椎后，采用微创器械和球囊，每步操作均在C型臂X线机监视下完成。

本组患者均为T12以下节段，选择经椎弓根途径置入，于C型臂X线机引导下经皮穿刺进针，穿刺时正位一般采用左侧9～10点钟、右侧2～3点钟位置，侧位上穿刺针位于椎弓根影的中下缘，根据患椎残留部分的位置选择适当进针方向(水平、偏头侧、偏尾侧)。当针尖进入椎弓根后至椎体后壁时，C型臂X线机透视正位针尖位于椎弓根影的内侧缘，侧位针尖位于椎弓根影的中线处，说明进针方向正确。再穿入2～3 mm后，退出穿刺针内芯，置入导针，沿导针置入扩张导管和工作套管，拔出导针，工作套管位于椎体后缘前侧2～3 mm，经工作套管置入精细钻建立工作通道，监视钻头尖位于椎体1/2处时，取出精细钻，经压塞后放入带碘胺醇显影的可扩张球囊，球囊理想位于椎体前3/4，由后上向前下倾斜。同法完成对侧的穿刺和球囊放置，高压注射器缓慢扩张球囊，通过C型臂X线机监视球囊扩张和骨折复位情况，扩张压力一般不超过200 psi(1 psi=6.89 kPa)。当后凸畸形矫正和椎体高度恢复满意后抽出造影剂，取出球囊，将处于拉丝期的骨水泥注入椎体，嘱麻醉师静脉给激素防止骨水泥毒性反应，C型臂X线机监视下观察确认骨水泥填充满意后停止注射，骨水泥注射量一般为3～6 mL/个椎体，待骨水泥固化后取出推入管及工作套管。

1.3 术后处理及随访 术后平卧6 h，24 h后下地行走。术后定期随访，术后第3天及术后6个月定期随访摄脊柱正侧位片，测量手术前后骨折椎体前缘、中部、后缘高度及后凸角度变化;手术前后及随访时采用疼痛视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS)评估腰背痛变化。术后常规补充钙剂并给予帕米磷酸二钠葡萄糖注射液250 mL静滴，定期复查骨密度，根据结果调整用药。

1.4 统计学分析 所有数据采用SPSS 15.0统计软件包行配对设计资料t检验，检验水准α值取双侧0.05。

2 结 果

本组42例患者手术时间40～126 min，平均(62±6)min;其中二椎体手术者75～92 min，三椎体手术者126 min。每椎体注射骨水泥3～6 mL，平均4.4 mL。住院时间5～32 d，平均10 d。除3例患者术中出现一过性下肢热感外，1例患者扩张球囊破裂，5例患者出现骨水泥渗漏，其中2例经破裂终板渗入上方椎间隙，2例渗入椎体前方，1例椎管内少量骨水泥渗漏，均未出现临床症状，其余患者无严重并发症发生。术后随访6～18个月，平均12.5个月。

2.1 骨折椎体高度变化及矢状面Cobb角变化 术前、术后第3天和术后6个月随访时椎体高度变化见表1，术前与术后第3天的椎体前缘、中部高度差异有统计学意义，椎体后缘高度差异无统计学意义。术后第3天与术后6个月的椎体前缘、中部及后缘高度差异均无统计学意义。术前矢状面Cobb角为18.2°～37.3°，平均(27.8±6.5)°;术后第3 天为14.2°～30.8°，平均(16.5 ±5.3)°;术后 6 个月为 14.4°～31.0°，平均(16.8±5.5)°。术后第3天与术前比较，差异有统计学意义(t=7.13，P＜0.01);术后第3天与术后6个月比较，差异无统计学意义(t=0.21，P＞0.05)。

表1 术前、术后及术后6个月椎体高度变化(xs，cm)

表1 术前、术后及术后6个月椎体高度变化(xs，cm)

组 别 前 缘 中 部 后 缘术 前1.63±0.43 1.52±0.42 2.79±0.36术 后 2.06±0.37 1.96±0.34 2.91±0.32术后6个月 2.00±0.40 1.95±0.33 2.88±0.35手术前后比较 t P 1.317＞0.01术后与术后 t 0.583 1.119 0.336 6个月比较 P 4.011＜0.01 4.314＜0.01＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

2.2 术后功能变化 42例患者的疼痛症状术后均得到明显缓解，术前VAS评分为6.0～9.5分，平均(7.6±1.8)分;术后第3天为0～3.5分，平均(1.9±1.2)分;术后6个月为0～3.8分，平均(1.8±1.0)分。术后第3天与术前比较，差异有统计学意义(t=4.40，P＜0.01);术后第3天与术后6个月比较，差异无统计学意义(t=0.34，P＞0.05)。

2.3 典型病例 典型病例为一74岁女性患者，L2椎体压缩性骨折，术前与术后Cobb角矫正10°，椎体高度恢复0.4 cm(见图1)。

图1 L2椎体压缩性骨折手术前后X线片

3 讨 论

PKP治疗骨质疏松性椎体压缩性骨折近年来已被广泛开展，具有疼痛缓解快，能够恢复椎体高度，稳定骨折，矫正并防止椎体后凸畸形，明显改善老年患者的生活质量。目前，PKP已成为世界公认的能够有效治疗椎体压缩骨折的微创手术方法。本研究回顾分析资料完整且至少随访半年以上的42例患者，近期疗效明显，特别术后止痛效果明显，具有一定的恢复椎体高度和矫正后凸畸形能力，未出现严重并发症。

3.1 责任椎的确定 骨质疏松性椎体压缩性骨折多数系慢性累积损伤或在轻微外伤诱导下进一步加重的过程，PKP手术时只选择责任椎(即疼痛性椎体)手术，单凭X线片上椎体压缩程度与病程长短往往不能判断骨折椎体处于骨质愈合的哪个阶段，MRI在判断责任椎中有重要作用。责任椎在T1加权像表现为低信号，而在T2加权像及STIR序列表现为高信号，结合详细的体检，可基本确定疼痛责任椎。本组42例患者均常规进行MRI检查。

3.2 PKP手术技巧及操作要点 PKP手术其难点在于穿刺。PKP经皮椎弓根穿刺虽然依赖于C型臂X线机或CT的引导，要求在X线片正位椎弓根影左侧10点钟、右侧2点钟作为进针点。经皮穿刺影像导引下为找准进针点往往需多次透视，但是，术中针尖所需刺入的骨性标志是术者应当熟知的解剖标志。杨惠林等［1］研究认为，PKP腰椎经椎弓根入路的进针点位于上关节突外缘线下方，即为椎弓根螺钉入钉点(副乳突凹或人字嵴顶点)的外上2 mm处。作者采用这一方法均获得顺利穿刺。

PKP穿刺时，为了使球囊在椎体内获得最佳位置而达到更好的撑开效果，穿刺内倾方向应增大，适当增大穿刺针外展角度，作者的经验是一般增大10°～15°，再根据椎体残留部位的位置调整针尾适当偏头侧或尾侧，以使球囊不至于撑破椎体前外侧壁。牛国旗等［2］通过PKP穿刺与椎弓根螺钉置入内倾角的比较研究显示，后凸成形术穿刺方向较椎弓根轴线内倾角平均大(13.27±0.16)°，椎弓根螺钉置入内倾角较椎弓根内倾角平均大(6.87±0.09)°，后凸成形术穿刺方向较椎弓根螺钉置入内倾角平均大(6.40±0.07)°。

在球囊扩张阶段应注意控制扩张压力，采用扩张——放松——再扩张的渐进式复位方法。一般球囊扩张压力在150～200 Psi，其中1例患者术中出现球囊破裂。

目前，针对快速穿刺缩短手术时间和减少辐射，也有部分学者主张单侧穿刺。Steinmann等［3］采用体外力学实验，比较单侧与双侧椎弓根穿刺行PKP手术对椎体的强度、刚度以及双侧椎体高度变化的影响，发现二者差异无统计学意义，理论上认为单侧穿刺、单侧球囊扩张能达到同双侧相似的疗效。作者也针对偏单侧压缩较轻微的2例患者行单侧穿刺骨水泥填充，经1年以上随访疗效与双侧穿刺相似。

3.3 骨水泥注射量、椎体内填充情况及骨水泥渗漏 骨水泥注射量早期文献推荐量较大，每椎体达8～12 mL，近期文献报道有减少趋势，多为4～6 mL。生物力学研究证实，仅2～3 mL或约16.2%椎体体积百分比的骨水泥量即可恢复椎体的强度，而椎体刚度的恢复则需4～6 mL或29.8%椎体体积百分比的骨水泥量。简志训等［4］研究认为，单侧或中间给予6 mL和双侧给予10 mL的效果均可以恢复到未骨折前90%以上的刚度，而单侧或中间给予6 mL比双侧各给3 mL效果好一些。单侧与双侧植入骨水泥在同一植入骨水泥容量下对提高椎体的刚度差异不大，植入6 mL骨水泥已可以恢复至未骨折前90%的状况。本组患者每椎体骨水泥注射量平均为4.4 mL，以充填球囊扩张形成的空腔并渗入周围松质骨与椎体锚固为目的，不追求全椎体充填。Weisskopf等［5］定量测试了PKP术中椎体中心压力，发现骨水泥未完全充填空腔时压力较低，待空腔填满后再注射时压力骤增，一旦椎体周壁存在缺损，骨水泥极易渗漏。为达到满意的填充效果，作者主张球囊压力控制在200Psi以内，采用扩张——放松——再扩张的渐进式复位方法，能够达到理想的复位效果以及骨水泥填充。

骨水泥渗漏是PKP手术最常见的并发症，骨水泥椎管内渗漏或静脉渗漏都有可能出现瘫痪或肺栓塞等灾难性后果，国内外已有较多文献报道，但骨水泥渗漏进入椎间隙或椎体前缘(前纵韧带后)，一般不引起急性临床症状。本组5例骨水泥渗漏，2例经破裂终板渗入上方椎间隙，2例渗入椎体前方，1例椎管内少量骨水泥渗漏，均未引起急性临床症状。Koh等［6］对骨水泥椎间隙内渗漏的原因进行分析，认为终板骨折或医源性穿透导致的缺损和椎体内缺少明显的空隙是骨水泥椎间隙内渗漏的主要原因。作者的经验是穿刺针尖尽量远离椎体终板，骨水泥呈拉丝期注射。

3.4 PKP的治疗效果 骨质疏松性椎体压缩性骨折在PKP手术之前多采取保守治疗，目前，PKP已成为世界公认的能够有效治疗椎体压缩骨折的微创手术方法。但迄今为止，国内尚缺乏高质量前瞻性随机对照研究比较保守治疗与PKP的差异。而Hallberg等［7］研究显示，骨质疏松性椎体压缩性骨折采用保守治疗难以获得令人满意的效果，5年内的死亡率甚至高于髋部骨折。本组的随访结果显示，PKP手术对于骨质疏松性椎体压缩性骨折具有近期较快缓解疼痛、较好的椎体复位和矫正后凸畸形的作用。本组患者VAS疼痛评分由术前的(7.6±1.8)分(6.0～9.5分)降低为术后的(1.9±1.2)分(0～3.5分)，说明PKP疼痛缓解率及患者满意度是比较高的。Rhyne等［8］报告52例(82椎)使用PKP后疼痛缓解率达90%以上，疼痛缓解多发生在术后4～48周内，椎体前缘和中部高度平均增加4.6 mm和3.9 mm。本研究中压缩椎体前缘和中部高度平均增加4.3 mm和4.4 mm，与上述研究结果相似。PKP在矢状面的矫形作用评估包括骨折椎和相邻椎间隙的矢状面指数和全脊柱Cobb角，被认为是一项准确性和重复性较高的观测指标。Phillips等［9］对28例52个椎体骨质疏松性椎体压缩性骨折进行PKP，术后测量局部矢状面Cobb角，术后局部矢状面较术前改善8.8°，运用Wilcoxon符号等级检验法计算P＜0.000 1。本组患者矢状面 Cobb角由术前平均(27.8±6.5)°(18.2°～37.3°)，改善为术后(16.5±5.3)°(14.2°～30.8°)，平均矫正角度为11.3°，证明PKP对脊柱骨质疏松性椎体压缩性骨折后矢状面的后凸矫形作用是显而易见得。

总之，应用PKP治疗骨质疏松性椎体压缩性骨折，可近期有效缓解疼痛，改善生活质量，一定程度上恢复椎体高度，矫正后凸畸形。本文存在不足之处是仅局限于大部分椎体后壁及周壁尚完整，病例数较少且随访时间较短，发生骨水泥渗漏较少及未发生严重并发症。对于椎体后壁及周壁破裂或缺损病例的治疗，目前已有学者通过研究新的骨材料填充器以及能够满足对椎体填充材料的生物力学性能要求的骨水泥填充物，来防止骨水泥渗漏的发生。作者相信随着术中计算机导航技术的应用以及手术器械的不断改进，有利于PKP手术适应证的选择及减少并发症的发生。

［1］杨惠林，牛国旗，王根林，等.后凸成形术治疗周壁破损的骨质疏松性椎体骨折［J］.中华骨科杂志，2006，26(3):165-169.

［2］牛国旗，杨惠林，王根林，等.后凸成形术疗效评估中椎体高度与椎序的关系［J］.中国临床解剖学杂志，2006，24(1):145-148.

［3］Steinmann J，Tingey CT，Cruz G，et al.Biomechanical comparison ofunipedicularversusbipedicularkyphoplasty［J］.spine，2005，30(2):201-205.

［4］简志训，陈政行，林建宇，等.椎体成形术中不同骨水泥容量及位置的生物力学评估［J］.中华创伤骨科杂志，2005，10(5):903-907.

［5］Weisskopf M，Ohnsorge JA，Niethard FU.Intravertebral pressure during vertebroplasty and balloon kyphoplasty:an in vitro stud［J］.Spine，2008，33(9):78-182.

［6］Koh YH，Han D，Cha JH，et al.Vertebroplasty:magnetic resonance findings related to cement leakage risk［J］.Acta Radiol，2007，48(3):315-320.

［7］Hallberg I，Rosenqvist AM，Kartous L，et al.Health-related quality of life after osteoporotic fractures［J］.Osteoporos Int，2004，15(10):834-841.

［8］Rhyne A 3rd，Banit D，Laxer，et al.Kyphoplasty:report of eighty-two thoracolumbar osteorotic vertebral fractures［J］.J Orthop Trauma，2004，18(5):294-299.

［9］Phillips FM，Ho E，Campbell-hupp M，et al.Early radiographic and clinical results of balloon kyphoplasty for the treatment of osteoporotic vertebral compression fratures［J］.Spine，2003，28(19):2260-2267.