谢朝晖

多层螺旋CT在非创伤性下消化道穿孔中的诊断价值

谢朝晖

目的 评价多层螺旋CT对非创伤性下消化道穿孔的诊断价值。方法 回顾性分析35例经手术证实的非创伤性下消化道穿孔的CT表现。 结果 35例中, 19例X线腹平片发现腹部游离气体,阳性率为54.3%(19/35), MSCT中, 31例见游离气体影, 阳性率达88.6%(31/35)。二者对游离气体发现的差异具有统计学意义(P=0.04), CT定位正确率达83.9%(26/31)。病因诊断方面, 术前正确诊断29例, 诊断正确率达82.9%(29/35)。结论 MSCT对于非创伤性下消化道穿孔具有较高的诊断价值。

下消化道穿孔；气腹；体层摄影术, X线计算机

下消化道穿孔是临床上常见的急腹症之一, 穿孔后由于腹腔内游离气体常较少或无, 立位X线腹平片常导致漏诊, 易误诊及延误治疗时机, 诊断不及时甚至危及患者生命［1~3］。多层螺旋CT ( Multi-slice spiral CT, MSCT) 对消化道穿孔的早期诊断、判断穿孔部位、病因等方面有较大优势, 在其诊断方面发挥着越来越重要的作用, 但其对非创伤性下消化道穿孔的诊断方面的研究仍比较少［2,4］。本文回顾性分析湖南省永州市祁阳县人民医院2008年1月~2012年6月经手术证实的35例非创伤性下消化道穿孔患者的MSCT表现, 旨在探讨其诊断价值及误诊分析。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组下消化道穿孔患者35例(阑尾炎穿孔患者除外), 男21例, 女14例；年龄 15~72岁,平均48.7岁。临床上表现为突发剧烈腹痛30例, 腹部持续性疼痛4例, 腹部隐痛1例, 伴有出冷汗、脉搏细速等32例, 恶心、呕吐30例,肠梗阻症状12例。34例有腹膜刺激征, 34例患者白细胞升高。患者在发病后3小时~2天内行CT检查。

1.2 检查方法 所有患者均于急诊行全腹CT平扫, 4例行增强扫描, 患者均未行胃肠道准备, 仰卧位扫描。采用美国GE公司的16排MSCT扫描仪, 扫描范围从膈面至耻骨联合水平。管电压120 kV, 管电流250 mAs, 扫描准直为16×1.25 mm, 增强扫描采用高压注射器肘静脉团注碘造影剂(碘海醇, 300 mgI/ ml), 剂量80~100 ml, 注射速度3.0~3.5 ml/s, 扫描延迟时间为30 s及60 s。原始数据重建成层厚为2 mm, 层间距1 mm的薄层数据, 输入工作站上进行后处理及观察。

1.3 图像评价及分析：MSCT图像由两位经验丰富的影像学医师共同对图像进行分析, 分别于腹窗和肺窗上观察, 再结合多平面重建技术(Multiplanar reformation,MPR)。分析的主要指标包括游离气体的有无、量及分布(前腹壁下、肝周、肠管周围、腹腔内肠系膜周围、腹膜后、盆腔)；有无周围渗出、腹水、肠梗阻等；肠壁有无增厚、强化程度等。综合各种CT表现诊断有无下消化道穿孔、穿孔的部位及病因。使用SPSS15.0统计软件包对立位X线腹平片及CT诊断小肠穿孔的准确性比较采用McNemar检验, 检验水准为(α=0.05, P＜0.05表示差异有统计学意义)。

2 结果

2.1 X线腹平片及MSCT对判断有无穿孔的价值 35例均行立位X线腹平片, 其中19例发现膈下游离气体,阳性率为54.3%(19/35), 术前诊断为消化道穿孔。MSCT扫描中, 共31例患者见游离气体影, 阳性率达88.6%, 二者对游离气体发现的差异具有统计学意义(P=0.04)

2.2 MSCT表现 CT上31例见游离气体(图1-3), 19例为大量游离气体, 于剑突下及前腹壁下见弧形气体影, 7例中等量游离气体, 表现为腹腔肠系膜根部及肠管周围较多积气, 5例为少量积气, 表现为小肠肠管周围少许气泡影。气体主要分布于前腹壁下(n=19)、肝周(n=15)、肠系膜内(n=26)、肠管周围(n=29)、腹膜后(n=3)、盆腔(n=5)。

31例肠管周围均见不同程度的渗出改变, 表现为周围脂肪间隙模糊、密度增高, 其中肠管周围脓肿形成4例。28例患者腹腔内出现少量积液, 15例盆腔内少量积液。25例患者管壁不同程度的增厚, 肠管厚度约0.6~2.6 cm, 伴有肠梗阻17例, 表现为肠管扩张积气积液, 见多发液气平面。4例患者行增强扫描, 均见肠壁明显不均匀强化, 肠管周围脂肪间隙模糊, 2例肠壁见缺血坏死。

31例见游离气体, CT诊断小肠穿孔21例, 位于空肠6例, 回肠10例, 5例定位困难；结直肠穿孔10例, 升结肠4例, 降结肠1例, 乙状结肠2例, 直肠3例, CT均能正确定位, CT定位正确率达83.9%(26/31)。

2.3 病因诊断及漏诊及误诊分析 术前CT正确诊断31例, 诊断正确率为88.6%(31/35), 4例术前漏诊, 漏诊率为11.4%(4/35), 主要由于腹腔内未见明确游离气体, 其中小肠穿孔3例, 分别为嵌顿性股疝、肠炎及闭孔疝所致穿孔各1例,结肠癌穿孔1例, 术前均漏诊。病因诊断方面, 术前正确诊断29例, 诊断正确率达82. 9%(29/35), 6例误诊, 其中包括小肠憩室炎2例, 肠炎1例, 小肠腺癌1例, 结肠癌2例(图4)。

2.4 手术病理结果 35例患者均于CT扫描结束后3天内行手术治疗。35例中, 小肠穿孔24例, 空肠9例, 回肠15例,病因方面, 闭孔疝2例、嵌顿性股疝3例、异物所致肠梗阻2例, 肠炎10例, 憩室炎2例, 肠扭转2例, 肠癌1例, 病因未明2例。结直肠穿孔11例, 升结肠4例, 降结肠1例, 乙状结肠3例, 直肠3例。病因方面, 肠癌6例, 憩室炎2例,粪石性肠梗阻1例, 肠炎2例。

3 讨论

非创伤性下消化道穿孔临床上相对少见, 穿孔的原因多种多样, 包括炎症性肠病、缺血坏死、憩室炎、异物、肿瘤、肠梗阻、闭袢性肠梗阻及自发性穿孔等［1］。与创伤性下消化道穿孔相比, 非创伤性下消化道穿孔病史常较隐匿, 病因复杂,临床表现多种多样, 此外下消化道穿孔肠壁穿孔通常较小, 破口易阻塞, 导致腹腔内游离气体较少或缺如, 并且腹膜刺激症状并不显著［4］。因此, 术前诊断通常比较困难, 容易导致误诊、漏诊, 常使患者不能得到及时有效的治疗, 严重者危及患者生命, 因此早期正确诊断对非创伤性下消化道穿孔意义重大［1,2］。

立位X线腹平片是急腹症患者最常用、最基本的诊断方法。但由于下消化道穿孔后游离气体较少, 因此, 下消化道穿孔后膈下游离气体的发生率通常比较低。Tan等报道了47例小肠穿孔患者, 仅23.4%见游离气体［1］。赵国芳等报道了57例消化道穿孔患者(包括阑尾炎穿孔35例), 其中24.1%的患者立位X线平片见游离气体［5］。本组35例中, 54.3%患者出现游离气体, 高于既往文献。分析原因, 可能与本组不包括阑尾炎穿孔患者, 阑尾炎穿孔后游离气体均较少或缺如。此外, X线腹平片对下消化道穿孔的部位、病因等方面价值有限。而MSCT的不断发展, 时间及空间分辨力大大提高, 采集的数据能够达到各向同性；此外, MSCT具有多种后处理功能, 能直观多方位清晰地显示病变的细节, 能更敏感地发现游离气体的存在及分布, 且能发现穿孔部位、病因等情况［2,4~8］。

下消化道穿孔具有特征性的CT直接征象及间接征象。直接征象包括肠壁的不连续、肠腔内气体或内容物外漏, 间接征象有肠管周围炎症渗出、腹水、穿孔周围肠壁增厚等［2,4-8］。肠壁不连续特异度高, 一旦显示即提示小肠穿孔, 但其发生率低, 本组肠壁不连续均不能很好的显示, 分析原因, 可能与破口较小, 破口被粪石及内容物阻塞、患者大部分为平扫CT,不能很好的显示肠壁等有关［2,5］。游离气体是消化道穿孔的最常见、最重要的征象, 其发生率在50%-100%之间［4-8］。游离气体的量决定了X线平片及CT诊断的敏感性, 既往研究报道约10%的下消化道穿孔患者CT上未见游离气体［5］, 本组患者11.4%患者未见游离气体, 与既往报道基本一致。本组88.6%患者MSCT上见游离气体, 其诊断下消化道穿的发生率方面明显高于X线腹平片, 二者差异具有统计学意义。再结合肠管周围炎症渗出, 积液的部位等穿孔的间接征象, MSCT判断穿孔部位的正确率达83.9%(26/31), 5例患者术前不能正确定位, 主要是由于肠管周围的炎症渗出不明显。本组术前MSCT正确诊断小肠穿孔31例, 诊断正确率为88.6%, 4例漏诊, 包括小肠嵌顿性股疝、肠炎及闭孔疝各1例,结肠癌穿孔1例, 由于腹腔内未见明确游离气体, 术前MSCT均诊断为炎症, 分析原因, 可能与穿孔破空小［2,4~8］。因此,临床上高度怀疑肠穿孔时, 通过穿孔肠壁周围渗出及腹水等间接征象, 应提示下消化道穿孔的可能。病因诊断方面, 术前正确诊断29例, 诊断正确率达82. 9%(29/35), 6例误诊, 其中包括小肠憩室炎2例, 肠炎1例, 小肠腺癌1例, 结肠癌2例, 其中小肠憩室炎2例, MSCT上均明显特征性表现, 此外由于对其认识不足, 均大致误诊, 肠癌3例误诊为肠炎, 由于肠壁增厚不显著, 而肠管周围炎症渗出明显, 术前均误诊为肠炎所致穿孔。因此, 临床上突发的腹痛患者, 即使腹部未见游离气体, 但结合患者的临床表现、实验室检查及CT上周围炎症渗出明显等, 因怀疑下消化道穿孔的可能。

总之, 下消化道穿孔临床上相对常见, MSCT对于非创伤性下消化道穿孔的诊断方面具有较大的准确性, 明显优于立位X线腹平片。此外, MSCT对小肠穿孔的部位、原因方面亦有具有较大的价值, 是临床上怀疑非创伤性下消化道穿孔患者的首选影像学检查方法, 有利于患者早期诊断及及时治疗。

图1

克罗恩病并穿孔, 横断面平扫CT示回肠肠壁稍增厚,肠管周围脂肪间隙明显模糊, 密度增高(箭), 肠管周围见少许游离气体(箭头)。

图2

嵌顿性股疝并穿孔, 横断面平扫CT示左侧腹股沟区间疝出回肠, 肠壁稍增厚, 肠管周围脂肪间隙明显模糊, 密度增高(箭), 肠管周围见少许游离气体(箭头)。

图3

降结肠憩室炎并穿孔, 横断面平扫CT示降结肠肠壁稍增厚, 肠壁见多发小憩室, 肠管周围脂肪间隙明显模糊, 密度增高(箭), 肠管周围见少许游离气体(箭头)。

图4

直肠癌并穿孔, 横断面平扫CT示直肠肠壁稍增厚, 肠管周围脂肪间隙明显模糊, 密度增高(箭)。

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Diagnosis values of multi-slice CT in non-traumatic lower gastrointestinal tract perforation

Objective To evaluate the diagnose value of multi-slice CT(MSCT) in non-traumatic small lower gastrointestinal tract perforation.Materials and Methods The CT imaging findings of 35 patients with lower gastrointestinal tract perforation were reviewed retrospectively. Results In the 35 patients, plain abdominal radiographs depicted free air in 54.3% of patients (19/35) and MSCT depicted free air in 88.6% (31/35) of patients. Statistically significant differences were detected between them (P=0.04).The sites of perforation were correctly preoperative diagnosed in 83.9% (26/31) of the patients on CT imaging.And the cause of perforation were correctly preoperative diagnosed in 82.9% (29/35) of the patients. Conclusion CT is useful in the diagnose of nontraumatic lower gastrointestinal tract perforation.

Lower gastrointestinal tract perforation; pneumoperitoneum; Tomography; X-ray computed

426100 湖南省永州市祁阳县人民医院放射科