钟慧萍 焦海宁 喇端端

（上海交通大学医学院附属瑞金医院妇产科，上海 200025）

近年来，由于剖宫产指征的放宽、术后镇痛技术的发展，越来越多的初产妇选择剖宫产，剖宫产率呈现逐年上升趋势。剖宫产后瘢痕子宫再次妊娠、再次剖宫产也呈上升趋势，由此导致的产科问题日显突出。因此，瘢痕子宫再次妊娠后如何恰当选择分娩方式，将直接影响剖宫产率的高低。本研究回顾分析了2004年1月—2012年9月行剖宫产术后再次妊娠的286例孕妇的再次妊娠结局，以探讨剖宫产术后再次妊娠分娩的最佳方式。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2004年1月—2012年9月我科接收的286例剖宫产术后再次妊娠孕妇，年龄20～44岁，平均30.4岁。孕周＜37周18例，37～42周259例，＞42周9例。距前次剖宫产时间1～10年，平均5.4年。前次剖宫产术均为子宫下段横切口，且术后无子宫切口感染、产后出血及其他并发症。选择阴道试产52例，未经阴道试产即行剖宫产234例。其中成功阴道分娩28例孕妇为阴道分娩组，最终行再次剖宫产术258例孕妇为再次剖宫产组。随机抽取同期首次行剖宫产术300例孕妇为对照组，签署知情同意书。

1.2 阴道试产和剖宫产的主要指征 阴道试产均自然临产，同时具有以下指征：（1）已无前次手术指征；（2）前次手术距本次分娩时间＞2年；（3）本次妊娠无剖宫产手术指征；（4）孕妇希望阴道分娩。阴道试产者52例，其前次剖宫产均为相对指征；286例患者中有102例（43.6%）因瘢痕子宫而行剖宫产术。2次剖宫产及阴道试产失败剖宫产的主要指征见表1。

表1 2次剖宫产与阴道试产失败剖宫产主要指征对比（n）

1.3 方法 对剖宫产术中平均出血量、手术时间、母婴预后等进行分析。出血量的评估使用容量法＋面积法，若术中出血≥500 mL，则诊断为术中大出血。

1.4 统计学处理 采用SAS 9.0软件进行统计学分析，计数资料组间比较采用χ2检验，计量资料采用均数±标准差（）表示，组间比较采用t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 孕妇分娩方式及新生儿Apgar评分 阴道试产的52例孕妇中，28例试产成功，试产成功率为53.9%，其中12例因产程进展缓慢加用催产素加强宫缩。试产失败改剖宫产24例，故再次剖宫产组258例，剖宫产率为90.2%。阴道试产组新生儿Apgar评分均为8～10分；剖宫产组仅1例Apgar评分4～7分，余均为8～10分。2组均无孕产妇及围产儿死亡。

2.2 手术情况 再次剖宫产组和对照组均行子宫下段横切口剖宫产术。手术所见再次剖宫产组原剖宫产切口粘连情况：无黏连112例，黏连146例，其中轻度黏连（切口与大网膜形成黏连带）118例，重度粘连（切口与大网膜、膀胱、肠管黏连）28例；原子宫切口愈合情况：切口处宫壁较薄（宫壁厚2～3 mm）49例。术中出血≥500 mL2例。术中出血因素：宫缩乏力6例、切口撕裂1例、胎盘因素5例。

阴道分娩组出血量100～350 mL，平均148.4 mL；对照组术中出血量100～900 mL，平均225.6 mL；再次剖宫产组术中出血量150～1500 mL，平均325.4 mL，其中1例因术中子宫切口撕裂及粘连分离创面出血1500 mL。阴道分娩组、对照组及再次剖宫产组术中出血量依次增高，差异有统计学意义（P＜0.05）。阴道分娩组的产程时间200～585 min，平均395 min。再次剖宫产组与对照组比较，平均手术时间延长（P＜0.05）。再次剖宫产组平均住院天数7.2 d，阴道分娩组平均住院天数3.5 d，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2～3。

表2 3组孕妇术中情况比较n（%）

表3 3组孕妇术中平均出血量、手术时间及住院时间比较（）

表3 3组孕妇术中平均出血量、手术时间及住院时间比较（）

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2.4 预后分析 所有孕妇均未发生孕产妇死亡及子宫切除情况，术后输血1例，腹部伤口脂肪液化1例。

3 讨 论

原有的“一次剖宫产，次次剖宫产”的观念近年来已经受到挑战，许多国家都致力于遏制急剧上升的剖宫产率。本研究52例阴道试产的孕妇中，28例试产成功，试产成功率53.9%，其中12例因产程进展缓慢加用催产素加强宫缩。试产失败改剖宫产24例，失败的原因为胎儿窘迫、相对头盆不称。再次剖宫产组258例，手术指征：胎位异常、前置胎盘、骨盆狭窄、珍贵儿、阴道试产失败等，其中单纯由于瘢痕子宫行剖宫产术有102例。故认为有剖宫产史患者妊娠后若无剖宫产指征，分娩应严格掌握剖宫产指征，增加瘢痕子宫阴道试产机会，而提高剖宫产手术水平，是降低有剖宫产史孕妇再次剖宫产并发症的关键。

3.1 阴道试产的产前产时产后的监护 瘢痕子宫孕妇试产期间要有专业医护人员严密监测产程变化，及早发现先兆子宫破裂征象：（1）产前必须详细了解前次分娩情况，包括手术指征、手术方式、新生儿情况，同时通过详尽的体格检查、实验室检查，了解骨产道、软产道、胎儿情况，评估孕妇能否阴道试产；（2）产前凡有头盆不称、胎儿过大、胎位异常或曾行子宫手术者均慎用缩宫素，若必须使用缩宫素引产时应专人守护，严防子宫收缩过强。具体方法是：5%葡萄糖加缩宫素2.5 U，从8滴／min开始，每30 min记录1次，如无宫缩或者宫缩较弱，可以8滴／次的滴速递增，不可超过40滴／min。根据宫缩及胎儿情况调整，当出现有效宫缩可维持原浓度与滴速。同时在产程中严密监测产妇阴道出血、腹型变化及生命体征变化，一旦出现子宫收缩过强、阴道异常大量出血、瘢痕处压痛、病理收缩环等情况，同时产妇自诉下腹疼痛难忍、烦躁不安、呼吸急促、脉搏加快、排尿困难或出现血尿等现象，应即刻行剖宫产术；（3）缩短第二产程，适当助产，避免因第二产程子宫强烈收缩而致子宫瘢痕破裂；（4）产后行常规妇科检查，了解子宫下段瘢痕有无裂开，评估子宫复原情况。

本研究阴道试产的52例孕妇中，28例孕妇阴道分娩成功，说明瘢痕子宫孕妇在严密监测下阴道分娩是可行的。

3.2 再次剖宫产指征 瘢痕子宫妊娠在严密监测下仍有阴道分娩的可能［1－3］。产前应准确测量骨盆，了解骨产道、软产道及预测胎儿体质量，凡头位分娩评分≤5分者应选择剖宫产；≥6分者予以阴道试产。

临产后子宫收缩牵拉及宫腔内压力升高导致瘢痕子宫壁原有的瘢痕（如剖宫产、子宫肌瘤挖除术所致）断裂。宫体部瘢痕则易使子宫在妊娠晚期自发破裂，且多为完全性破裂；子宫下段瘢痕破裂多发生于临产后，多为不完全性破裂。剖宫产术后发生的粘连、子宫肌壁愈合欠佳而变薄患者在术后3年内再次妊娠，使剖宫产后瘢痕子宫有瘢痕裂开的潜在危险，瘢痕子宫再次妊娠破裂是妊娠期子宫破裂的主要原因。

本研究阴道试产者52例，其前次剖宫产均为相对指征；286例患者中有102例（43.6%）是因瘢痕子宫而行剖宫产术。

3.3 手术方式 目前主要采用子宫下段横切口剖宫产术，在选择手术切口上，如子宫下段原瘢痕愈合良好者，可选择近胎头双顶径水平位置切口；如瘢痕清晰可见，有时并伴有渗血或下段菲薄，此时用手指轻压即可裂开时，可沿原切口处切开；对于子宫肌瘤剜除术后的瘢痕，选取切口时应尽量避开，以防日后愈合不良。

剖宫产术后若盆腔粘连严重，可小心分离粘连组织较为疏松部位，辟出可娩出胎儿区域，在此处行剖宫产术。术中应尽量沿原瘢痕切开，预防瘢痕组织撕裂［4］。

瘢痕子宫若再次妊娠，阴道分娩者的并发症明显低于再次剖宫产者，同时能减轻患者的手术痛苦和经济负担，应给予每位符合阴道试产条件者试产机会，降低剖宫产术［5］。

［1］ Hassan A.Trial of scar and vaginal birth after caesarean section［J］.J Ayub Med Coll Abbottabad，2005，17（1）：57－61.

［2］ Dodd J，Crowther C.Induction of labour for women with aprevious Caesarean birth：a systematic review of the literature［J］.Aust N Z J Obstet Gynaecol，2004，44（5）：392－395.

［3］ Ben Brahim F，Zeghal D，Mahjoub S，et al.Prognosis of delivery from a scared uterus：123 cases［J］.Tunis Med，2008，86（11）：987－991.

［4］ Tulandi T，Agdi M，Zarei A，et al.Adhesion development and morbidity after repeat cesarean delivery［J］.Am J Obstet Gynecol，2009，201（1）：56.e1－e6.

［5］ 蒙俊，莫可良，陈江鸿.瘢痕子宫再次分娩115例临床分析［J］.广西医科大学学报，2007，24（3）：457－458.