田 玺，许燕玲

冷敷是利用低于人体温度的物质作用于人体表面，通过神经传导降低局部组织温度，具有减轻局部充血或出血、减轻疼痛、控制炎症扩散以及降低体温的作用［1］。创伤后早期冷敷是利用人体对低温的生理反应。目前，就不同冷敷干预时间点和冷敷方式对减轻软组织损伤肿胀和疼痛效果的研究存在不一致的结论。Kemozek等［1］研究发现，软组织损伤后24h～72h（急性期）是进行冷敷的最佳时机；Akgun等［2］研究发现，冷敷时间与其效果呈非线性关系，尤其在治疗20min后，该比率明显下降。贾会绒［3］对116例踝关节扭伤病人急性期不同冷敷时间的研究结果显示，踝关节扭伤急性期长时间（48h）冷敷治疗能减轻局部水肿，减缓局部疼痛，缩短康复时间，减少并发症的发生；而唐钰等［4］对急性下肢创伤病人的研究中，发现在减轻患肢疼痛等方面、伤后前72h内观察组（冷敷组）明显优于对照组。在消除肿胀方面，伤后24h内差异无统计学意义，24h后效果明显。而目前，对骨折病人自身冷敷前后镇痛和肿胀变化以及冷敷对镇痛和肿胀疗效的纵向性研究较少，本研究旨在对不同时相点开始冰袋冷敷对急性下肢骨折病人疼痛和肿胀的影响进行探讨，以待对临床提供指导。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2011年7月—11月入住我院创伤外科3个病区急性下肢骨折病人100例；男55例，女45例；年龄30岁以下15例，30岁～60岁71例，60岁以上14例；文化程度：初中及以下23例，高中及以上77例；体重≤70kg 53例，＞70kg 47例；骨折部位：骨折部位均为下肢，胫腓骨骨折28例，股骨干骨折3例，髌骨骨折29例，踝关节骨折40例；创伤后0h～6h开始冷敷的22例，7h～12h的44例，13h～18h的15例，18h～24h的19例。根据创伤后开始冰袋冷敷的时间分为4组。纳入标准：①闭合性骨折病人；②急性下肢骨折病人；③骨折部位为单肢单纯性骨折；④无语言交流障碍；⑤创伤后24h内住院的病人。排除标准：①开放性骨折病人；②对寒冷刺激极度敏感者；③精神异常、老年性痴呆、昏迷、婴幼儿。

1.2 方法

1.2.1 干预措施 A组为创伤后0h～6h开始冷敷；B组为创伤后7h～12h开始冷敷；C组为创伤后13h～18h开始冷敷；D组为创伤后19h～24h开始冷敷。病人均用自制冰袋包裹在肿胀明显处，从冷敷开始，2h更换1次。

1.2.2 观察指标和研究工具 根据疼痛评分和肿胀值，来判断冰袋冷敷对急性下肢骨折病人疼痛和肿胀的影响。肢体肿胀直径利用皮尺进行测量，在冷敷前及冷敷后3h、6h、12h、24h、36 h测量患肢和健肢同一部位的周径，患肢周径－健肢周径＝肿胀值，同时疼痛评分采用语言分级疼痛评分量表（verbal rating scale，VRS）观察冷敷后疼痛的变化。疼痛评分分5级：0级为无疼痛；1级为轻度疼痛，可忍受，能正常生活睡眠；2级为中度疼痛，轻度干扰睡眠，需用止痛药；3级为重度疼痛，干扰睡眠，需用麻醉止痛剂；4级为剧烈疼痛，干扰睡眠较重，伴有其他症状；5级为无法忍受，严重干扰睡眠，伴有其他症状或被动体位。

1.2.3 统计学方法 运用SPSS16.0软件进行统计处理，急性下肢骨折病人的一般资料采用频数、百分比、均数和标准差等描述，不同冷敷时间组内不同测量时间点肿胀值、疼痛度用采用重复资料的方差分析，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 不同时相点开始冰袋冷敷对急性下肢骨折病人疼痛度的影响 首先对重复测量数据资料进行球形检验（mauchly’stest of sphericity）。经检验结果显示，近似卡方值为137.572（P＜0.01），说明6次重复测量的数据之间存在高度的相关性。疼痛度重复测量资料数据的方差分析结果显示，各冷敷组之间有统计学意义差异（F＝2.937，P＜0.05），重复因素6个水平（6个时间点）间差异有统计学意义（F＝88.530，P＜0.05），即各组疼痛度都随时间变化。4组病人在不同时间点上的疼痛程度比较见表1。

表1 4组病人不同时间点疼痛度比较级

表1 4组病人不同时间点疼痛度比较级

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2.2 不同时相点开始冰袋冷敷对急性下肢骨折病人肿胀值的影响 首先对肿胀值重复测量数据资料进行球形检验，经检验结果显示，近似卡方值为310.113（P＜0.01），说明6次重复测量的数据之间存在高度的相关性。肿胀值重复测量资料数据的方差分析结果显示，各冷敷组之间有统计学意义差异（F＝5.072，P＜0.05），重复因素6个水平（6个时间点）间差异有统计学意义意义（F＝67.112，P＜0.05），病人随不同时间点肿胀程度发生改变。4组病人在不同时间点上肿胀值的比较见表3。

表3 4组病人不同时间点肿胀值比较cm

表3 4组病人不同时间点肿胀值比较cm

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3 讨论

3.1 急性下肢骨折病人的创伤到开始冷敷时间分析 在本研究的100例病人中，81例在创伤后0h～18h就开始进行冷敷，占样本量的81%。说明现在人们的医疗意识和医院的处理效率有所提高。众所周知，冰袋冷敷对镇痛和消肿都会产生正面的影响，所以骨折后能够准确及时得到冰袋冷敷治疗可以进一步缓解骨折病人疼痛和肿胀程度。但同时，我们需要对不同骨折发生时间的下肢骨折病人开始冰袋冷敷，来控制冰敷的开始时间。

3.2 不同时相点开始冰袋冷敷时间镇痛效果不同

3.2.1 A组 冰袋冷敷后3h～6h镇痛最有效 对于创伤后0h～6h开始冰袋冷敷的病人，有效时间为冷敷后3h到冷敷后6h，疼痛程度分别为2.18级±1.22级、1.73级±1.08级，疼痛程度明显减轻。这是由于冰袋冷敷后的0h～3h，大脑对疼痛的控制起着十分重要的作用，当伤害性感受信号传人大脑时，部分脑干结构可以通过产生内啡肽而抑制或屏蔽痛信号的传递；应急、兴奋、激烈的运动可以刺激产生更多的内啡肽从而抑制疼痛［5］，所以创伤后开始冰袋冷敷的最初3h冰敷的镇痛效果并不明显，冰袋冷敷后3h～6h，内啡肽减少，疼痛加强，炎性因子刺激机体产生疼痛，而冰袋冷敷时的低温使细胞代谢减弱，神经兴奋性降低，神经的传导速度减慢，病人从局部冷感觉到轻烧灼及刺痛感到轻痛、止痛。肿胀的减轻对疼痛也有缓解作用。同时，低温使毛细血管收缩，局部血流减少，组织温度降低，细胞的代谢和细菌的活力降低，也抑制了炎症的扩散。6h后炎性因子控制在机体可承受的范围之内，冷敷镇痛的效果逐渐减弱，甚至无效。

3.2.2 B组 冰袋冷敷后0h～6h镇痛最有效 创伤后7h～12h开始冰袋冷敷的病人，有效时间为冷敷后0h到冷敷后6 h，疼痛度分别为2.11级±0.97级、1.77级±0.74级、1.45级±0.59级，由于创伤时间长，内啡肽减少，炎性因子产生刺激机体，机体疼痛加剧，此时使用冰袋冷敷起效较快，显效明显，同时也一定程度地减少炎性介质的释放，减少软组织的张力。降低了痛觉信号传导。但冷敷6h后，局部炎性反应继续渗出，冰袋冷敷的效果开始减弱，效果开始不明显。

3.2.3 C组 冰袋冷敷后0h～3h镇痛最有效 创伤后13h～18h开始冰袋冷敷的病人，有效时间为冷敷后0h到冷敷后3 h，疼痛度分别为2.53级±0.52级、1.73级±0.46级，较创伤后0 h～6h、7h～12h开始冰袋冷敷的病人效果相对较好，3h内疼痛程度降0.8级，冷敷0h起效，3h开始效果不大，由于创伤时间较长，创伤后长时间充血、出血，血肿慢慢压迫局部末梢神经，冰袋对此组效果明显。

3.2.4 D组病人：冰袋冷敷镇痛效果不大 创伤后19h～24h开始冷敷的病人，创伤时间过长，冰袋冷敷对此类病人效果不大，但并不代表完全无效，从疼痛值看，有所下降，但下降幅度不大。

3.3 不同时相点开始冰袋冷敷对缓解肿胀效果不同 研究表明，创伤后炎症反应在24h～48h达到高峰，但创伤后炎症反应的程度也与创伤时间密切相关，所以创伤后不同时间开始冰袋冷敷对消除肿胀的效果不同。

3.3.1 A组 冰袋冷敷后6h～24h消除肿胀最有效 对于创伤后0h～6h开始冷敷的病人，有效时间为冷敷后6h～24 h，肿胀值分别为5.83cm±2.65cm、5.52cm±2.60cm、5.35 cm±2.61cm，冷敷后6h～24h肿胀值从5.83cm±2.65cm降到5.35cm±2.61cm，减少了8.23%。根据黄美荣等［6］的研究表明，发病24h内中性粒细胞、单核细胞趋于炎症区参与炎症反应。同时崩解的中性粒细胞又可产生前列腺素等炎症介质，刺激机体炎症反应过程，不断动员新的中性粒细胞定向移至炎症区，致局部肿胀，创伤后24h内，炎症反应还未达到高峰，所以对于此类病人冷敷后24h内效果明显，但冷敷前6h消肿效果不明显，根据郑怀贤等［7］的研究，损伤后在局部形成无菌性炎症区，一般在3h以中性粒细胞为主，其间偶见单核细胞；6h单核细胞逐渐增多；冰袋冷敷能有效控制单核细胞增长的速度，即冰袋冷敷开始起效明显。但24h后炎症反应达到高峰，冰袋冷敷开始效果不佳。

3.3.2 B组 冰袋冷敷后3h～36h消除肿胀最有效 对于创伤后7h～12h开始冷敷的病人，有效时间为冷敷后3h～36h，肿 胀值分别为4.77cm±2.81cm、4.08cm±2.45cm、3.78 cm±2.31cm、3.37cm±2.08cm和3.11cm±1.98cm。冰敷3h后冰袋使局部软组织温度下降并控制在一定范围内，可减轻液体外渗并使血管收缩，故可有效地控制局部出血，减轻组织肿胀。冰袋冷敷36h后，炎症反应达到高峰，冰袋不能有效减少局部炎症反应的渗出，所以消除肿胀效果开始减弱。

3.3.3 C组 冰袋冷敷后3h～6h消除肿胀最有效 对于创伤后13h～18h开始冷敷的病人，有效时间为冷敷后3h～6h，肿胀值从4.39cm±1.99cm降低到3.53cm±1.62cm。中性粒细胞逐渐减少，同时前列腺素等炎症介质释放也逐渐减少，同时冰袋冷敷能控制单核细胞增长速度，所以冰袋冷敷3h后开始起效也就是创伤后的16h～21h，但由于骨折后到冰袋冷敷的时间相对较长，病人局部除小血管破裂出血外，局部因炎症反应出现小动脉及毛细血管扩张，组织液及炎性细胞渗出，创伤时间长，炎性细胞不断参与反应，到创伤后24h恰好又达到炎症反应高峰，致使冰袋冷敷的有效时间缩短，效果不明显。

3.3.4 D组 冰袋冷敷对消除肿胀效果不大 对于创伤后19 h～24h开始冷敷的病人，伤后24h～72h为正处于肿胀高峰期，常会出现张力性水疱，而出现皮肤水疱为手术禁忌证［8］。病人由于可能出现张力性水疱，从而导致冰袋冷敷对此组病人消除肿胀无效或效果不大。同时由于创伤时间过长，机体在局部炎症状态下，能有效动员大量炎性细胞趋于炎症区渗入炎性反应，骨折后软组织又有损伤，所以对于D组病人冰袋冷敷效果不佳，但不代表完全无效，冰袋冷敷可使毛细血管收缩，微血管通透性降低，组织液渗出减少，从而减轻了局部组织肿胀，也就是说如果不用冰袋冷敷病人会也许更加肿胀，冰袋冷敷减缓了肿胀的程度，在此次实验中并未发现比原先更肿的情况，不能说冰袋冷敷完全无效。

4 小结

创伤后24h内，冰袋冷敷是控制创伤及炎症反应的有效治疗方式，即通过皮肤附近的局部区域降温使附近组织内温度下降，以改变局部生理环境，机体随之产生相应生理反应，从而达到治疗目的。创伤后不同时间开始冰袋冷敷，其减轻疼痛和消除肿胀效果不同。本研究对象主要是为创伤后24h内开始冰袋冷敷的病人，但并不意味着创伤大于24h冰袋冷敷对其无效，有待进一步探索研究。研究结果可指导临床工作人员根据骨折的不同时间，采用个性化的冷敷方式更早的进行手术可缓解肿胀和疼痛，明显提高病人的舒适度，减少痛苦，能有效保证手术的进行，早日恢复健康。

［1］ Kemozek TW，Greany JF，Anderson DR，et al.The effect of immersion cryotherapy on medial－lateral postural sway variability in individuals with a lateral ankle sprain［J］.Physiother Res Int，2008，13（2）：107－118.

［2］ Akgun K，Korpinar MA，Kalkan MT，et al.Temperature changes in superficial and deep tissue layers with respect to time of cold gel pack application in dogs［J］.Yonsei Med J，2004，45（4）：711－718.

［3］ 贾会绒.踝关节扭伤冷敷治疗的临床分析［J］.保健医学研究与实践，2007，4（4）：38－39.

［4］ 唐钰，刘姗姗，黎彩红，等.冰囊冷敷对下肢创伤及骨折术后早期的护理观察［J］.医学创新研究，2007，4（17）：99－100.

［5］ 常鹏飞.顽固性疼痛的机制和外科治疗［G］／／中国医师协会神经外科医师分会第六届全国代表大会论文汇编.南京：中国医师协会神经外科医师分会，2011：390－394.

［6］ 黄美荣，龚金山.持续冷敷疗法对急性期踝关节扭伤的临床疗效观察［J］.中国校医，2006，20（3）：324－325.

［7］ 郑怀贤，刘纬俊，张希彬.运动创伤学［M］.成都：四川人民出版社，1982：104.

［8］ Donald A，Wiss MD.骨折［M］／／范华，孟宾钧，译.沈阳：辽宁科学技术出版社，2005：213.