贾世峰，黄晓强，陈永卫，李 宇

1河北联合大学附属医院 肿瘤科，河北唐山 063100；2解放军总医院 肝胆外科，北京 100853

当前我国的肝胆管结石发生率较高，且呈逐渐上升趋势，而有30%左右的患者在手术后会出现结石残留[1]。胆管狭窄是影响结石残留的重要原因，能否有效地解除胆管狭窄是治疗肝胆管结石的关键[2-7]。应用带血管蒂胃瓣修复胆管狭窄可有效避免手术后胆管狭窄复发。腹痛是带血管蒂胃瓣修复胆管狭窄患者术后常见的并发症之一。狭窄的胆管经胃瓣修复后变得通畅，而胃瓣内壁的胃黏膜由大量的胃腺细胞组成，胃腺细胞分泌胃酸，一定程度上改变胆道内的碱性环境为酸性环境，使患者出现腹痛恶心等胆管炎症状。本研究对解放军总医院肝胆外科应用注射用奥美拉唑钠治疗带血管蒂胃瓣修复胆管狭窄腹痛的39例患者进行疗效分析。

资料和方法

1 资料 2005年6月-2011年12月解放军总医院肝胆外科应用注射用奥美拉唑钠治疗带血管蒂胃瓣修复胆管狭窄的39例患者，男15例，女24例，其中因肝胆管结石长期刺激引起肝门部胆管狭窄的患者23例，因外院行腹腔镜胆囊切除术发展成为胆道狭窄16例。年龄23~67(35±1.8)岁。狭窄部位：左肝管狭窄6例，右肝管狭窄13例，肝总管狭窄9例，左右肝管及肝总管狭窄11例。均行带血管蒂胃瓣修复胆管狭窄。3例加行右肝后叶部分切除，4例左外叶切除，3例肝方叶切除。22例为首次手术，14例为第2次手术，3例为第3次手术。2 方法 所有患者均给予0.9%氯化钠注射液100 ml，注射用奥美拉唑钠40 mg，2次/d静滴，治疗7~28 d，以7 d为一个治疗时间单位，分为7 d、14 d、21 d、28 d。

3 疗效评价 痊愈：食欲、症状、体征、实验室检查均恢复正常；显效：病情明显好转，但以上4项中一项未恢复正常；进步：用药后病情有好转，但不够明显，临床症状明显改善或消失，食欲基本正常；无效：用药后病情无明显好转或加重。痊愈，显效，进步3项合计为临床有效，据此计算临床有效率。有效率=(显效病例数+有效病例数+进步例数)/总病例数。

4 安全性评价 全部患者治疗期间每周行血、尿常规检查，肝、肾功能，血电解质检查等，密切观察用药期间有无恶心、腹泻、腹痛、感觉异常、头晕或头痛、皮疹等不良反应。

结 果

1 临床疗效 临床有效率为89.7%(35/39)。39例中有23例获得了痊愈，7例有效，5例进步，4例无效。见表1。

2 不良反应 实验室检查均未见异常，头痛4例，感觉异常3例，腹泻2例，皮疹1例。以上均为轻度不良反应，没有因不良反应而停药的患者。

表1 注射用奥美拉唑钠的疗效(n=39)

讨 论

本研究采用的带血管蒂胃瓣修复具有充足的血液供应：有完整的黏膜或浆膜层覆盖，修补胆管黏膜上皮可逐渐将缺损处覆盖，减少纤维瘢痕组织的生长；能够保持胆管的连续性和完整性，保留Oddis括约肌的正常生理功能，不存在胆肠内引流引起的反流问题；取材方便，手术操作易行[8]。但是作为胆管壁一部分的胃壁黏膜仍具有分泌胃酸的功能，这必定会改变肝外胆管内的pH值，有一部分患者会感到腹部不适甚至疼痛，通过临床实践我们发现术后给予患者应用注射用奥美拉唑钠可有效改善患者腹部不适甚至疼痛症状，口服奥美拉唑胶囊无法达到胆道系统，无法抑制胃瓣黏膜表面分泌胃酸，因此胃酸刺激胆道出现腹部疼痛症状。本次临床应用的注射用奥美拉唑钠为胃壁细胞质子泵抑制剂，能特异性地抑制胃黏膜壁细胞顶端膜构成的分泌性微管和胞浆内的管状泡上的H+、K+-ATP酶，从而有效地抑制胃酸分泌。由于H+、K+-ATP酶是壁细胞泌酸的最后一个过程，该药抑酸能力强大，不仅能非竞争性抑制促胃液素、组胺、胆碱及食物刺激迷走神经等引起的胃酸分泌，而且能抑制不受胆碱或H2受体阻断剂影响的部分基础胃酸分泌，对H2受体拮抗剂不能抑制的由二丁基环腺苷酸(DcAMP)刺激引起的胃酸分泌也有强而持久的抑制作用。

笔者认为注射用奥美拉唑钠不宜长期应用，注射用奥美拉唑钠可造成胃器官内的缺酸状态，引起腹部饱胀、疼痛等症状，还可诱发胃内细菌繁殖，引起肠道感染。因此应用注射用奥美拉唑钠40 mg，2次/d静滴，4~8周为宜。此外如果患者术前有长期严重的胆道梗阻，严重黄疸，应慎重行带血管蒂胃瓣修复胆管狭窄，因为这样的患者同时存在腹腔内胃肠器官的严重黄疸，很容易出现急性胃黏膜损伤[9-10]，应先给予患者行PTBD治疗，待黄疸消退，肠道黏膜组织恢复后，再评估胃瓣修复胆管狭窄的可能性。

综上所述，在治疗带血管蒂胃瓣修复胆管狭窄的治疗过程中，应用注射用奥美拉唑钠可有效治疗患者术后腹痛等不适症状，有部分患者仅治疗7 d或14 d遂出院；此外少部分患者应用注射用奥美拉唑钠后无效，原因不详，随访5年后症状均逐渐改善，考虑与胃黏膜肠化生有关(有待求证)。本研究不良反应均属轻度，没有因严重不良反应停药病例，由于病例数有限，结果有待验证。

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4 Feller RB，Waugh RC，Selby WS，et al. Biliary strictures after liver transplantation ：clinical picture，correlates and outcomes［J］. J Gastroenterol Hepatol，1996，11（1）：21-25.

5 韩殿冰，董家鸿，郭金光. 对1259例肝胆管结石病临床病理分型评价［J］. 第三军医大学学报，2006，28（12）：1337-1338.

6 Pellegrini CA，Thomas MJ，Way LW. Recurrent biliary stricture.Patterns of recurrence and outcome of surgical therapy［J］. Am J Surg，1984，147（1）：175-180.

7 黄洁夫. 腹部外科学［M］. 北京：人民卫生出版社，2001：1338.

8 谢于，黄晓强，董家鸿，等. 带血管蒂胃瓣修复胆管狭窄的临床应用［J］. 中国现代普通外科进展，2008，11（5）：435-436.

9 Clugston A，Paterson HM，Yuill K，et al. Nutritional risk index predicts a high-risk population in patients with obstructive jaundice［J］. Clin Nutr，2006，25（6）：949-954.

10 Assimakopoulos SF，Vagianos CE，Nikolopoulou VN，et al.Intestinal barrier dysfunction in obstructive jaundice：current concepts in pathophysiology and potential therapies［J］. Annals of Gastroenterology，2007，20（2）：116-123.