赵 晖，谢晓东，王朝华，张昌伟，范 锋

（1.达州市第二人民医院放射科，四川 达州 635000；2.四川大学华西医院神经外科，成都 610041）

创伤性颈动脉海绵窦瘘（traumatic carotid－cavernous fistula，TCCF）是指颅脑创伤导致颈内动脉（internal carotid artery，ICA）海绵窦段本身或其分支破裂，与海绵窦之间形成异常的动静脉交通。TCCF是颅脑创伤后一种不常见的并发症，见于多种颅脑创伤，其中以颅底骨折引起者最多见。由于ICA海绵窦段被其出入口处的硬脑膜牢牢固定，故当骨折线横过中颅窝或穿行至鞍旁时，即可撕裂该段动脉或其分支，造成ICA与海绵窦直接交通，形成TCCF。其多见于青壮年男性，发病率约为0.17%～1.01%，约占整个 TCCF患者的75%［1－2］。目前传统外科手术已基本不用于治疗TCCF，自1974年Serbinenko［3］首次使用可脱性球囊栓塞TCCF，血管内治疗已经成为首选治疗方案。自2006年1月至2010年3月达州市第二人民医院放射科采用经动脉途径可脱性球囊栓塞治疗TCCF 17例，取得了良好的临床效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组共17例，其中男13例，女4例；年龄4～73岁，平均（38±0.3）岁。所有患者均有明确的头部创伤史，其中车祸伤7例，5例为高处坠落伤，3例为锐器伤，2例为钝性伤。自创伤到入院的时间为7h至3个月，平均（1.0±0.5）个月。创伤后出现TCCF症状时间为1～30d，平均（5.0±0.4）d。17例有不同程度的持续性颅内血管杂音，表现为与脉搏或心跳节律一致；所有患者均伴有搏动性突眼症状；球结膜充血水肿13例；眼睑外翻2例；出现眼球固定4例；视力不同程度减退3例；失明1例；头痛7例；耳鸣5例；面瘫1例。

1.2 方法

1.2.1 影像学检查 本组所有患者均经DSA检查证实为TCCF，7例创伤后行头颅CT检查，3例进行头颅MRI检查。病变位于左侧11例，右侧6例；17例均存在不同程度的“盗血”现象，其中6例远端血管基本未显影，大量造影剂进入海绵窦内，为“全盗流”型TCCF；11例瘘口远端动脉血管不同程度充盈不良，为“部分盗流”型TCCF。17例均向眼上静脉（SOV）引流，其中3例单独经SOV引流，14例为多向引流。13例中合并向后经岩上、岩下窦引流至横窦、乙状窦，进入颈内静脉者5例；合并经基底静脉引流入大脑大静脉、直窦者2例；合并经侧裂静脉向皮层静脉及深部引流至上矢状窦者1例；合并向下至双侧或单侧翼丛2例；合并经海绵间窦向对侧海绵窦及相应的静脉引流者3例。

1.2.2 手术方法 采用可脱性球囊栓塞均在局麻下进行，便于连续观察患者的神经系统症状体征。局麻后，采用Seldinger技术穿刺右侧股动脉并置入8F导管鞘，将8F指引导管置于ICA C2段／岩骨段，立即给予全身肝素化，方法为静注肝素5 000U，随后追加1 000～1 500U／h肝素维持。术前造影分析影像学特点（图1、2）。将适当型号的BALT可脱性球囊装入球囊导管头端，然后经Y形阀将球囊送入指引导管内，在路图下（Roadmap）将其送至ICA瘘口近端，充盈等渗性非离子型造影剂0.1～0.2mL，轻轻推送球囊导管，轻微充盈的球囊被血流带向瘘口处，当其突然低头或改变方向时，表明球囊已经通过瘘口进入海绵窦，继续充盈球囊，并反复通过指引导管造影，观察瘘口闭塞及ICA通畅情况。当证实瘘口完全闭塞且ICA通畅时，轻轻持续牵拉球囊导管，直至球囊解脱（图3）。若一枚球囊无法完全闭塞瘘口，尽量调整首枚球囊位置，留出瘘口处适当空间以利第2枚球囊进入。若瘘口复发（图4、5），可再次置入球囊栓塞（图6）。必要时可放置多枚球囊（图7）。若瘘口仍不能完全闭塞，而球囊又无法再进入瘘口，可考虑闭塞ICA或选用其他方式治疗。

图1 术前正位示右侧TCCF

图2 术前侧位示右侧TCCF

图3 术后即刻造影

使用可脱性球囊闭塞ICA应作为尝试各种治疗方式均失败后的最后选择。ICA闭塞前必须进行球囊闭塞试验，只有在球囊闭塞试验为阴性结果的情况下，才能实施永久性的ICA闭塞。

图4 术后15d复发后复查正位造影

图5 术后15d复发后复查侧位造影

图6 再次置入球囊栓塞治疗后即刻造影

2 结 果

17例TCCF患者中，9例用1枚球囊栓塞，5例使用2枚，3例使用3枚。17例中13例使用球囊成功闭塞瘘口并且保留ICA通畅（76.47%），4例使用球囊闭塞ICA主干。所有患者术中均未产生血管内栓塞相关并发症，术后患者耳鸣现象立即消失，13例保留颈内动脉主干的患者血流恢复正常。术后2例（11.76%）于15d左右复发，再次经动脉途径行可脱性球囊栓塞后治愈。5例患者在术后1周临床症状完全消失，12例患者在术后1个月至半年内临床症状完全消失。术后3个月随访复查可见1例患者球囊正常泄露后形成假性动脉瘤，瘘口未重开。

图7 置入多枚球囊治疗后即刻造影

3 讨 论

TCCF的主要治疗目的是消除或减轻眼结膜出血，促使突出的眼球回缩，消除颅内杂音，预防脑缺血或出血。最佳的治疗效果是既能可靠地封闭瘘口，又能保持ICA的通畅［4］。

经动脉途径可脱性球囊栓塞治疗TCCF因微创，经济、且疗效可靠、并发症少，已经成为治疗TCCF的理想方法。近年来，随着对颅底ICA及其周围解剖结构认识的提高及神经介入诊疗技术的进步［5－10］，经动脉途径使用球囊栓塞TCCF的治愈率及ICA的通畅率已稳步提升。文献报道其治愈率为88.9%～98%，ICA的通畅率保持在66%～85%［11］。

虽然可脱性球囊栓塞TCCF的治愈率较高，但仍有约7.9%的病例可能复发［12］。主要原因多为球囊早泄和球囊移位。正常情况下球囊置入后数月后才会完全泄漏，而球囊早泄多发生在术后1周内。若栓塞术后短期临床症状再次出现，多提示TCCF复发。本组2例复发（11.76%）。头颅正侧位X线片能显示早泄或移位的球囊，CT或MRI能更好地提示复发。但DSA仍是确诊的金标准。DSA可以提供复发瘘口处的血流动力学，有利于制定再次栓塞方案。为预防瘘口复发，术后避免过早剧烈运动和使用抗小板聚集药物。复发性瘘口再次使用球囊栓塞治疗难度增加，其成功率仅为首次栓塞的1／3。因此，再次治疗前应仔细分析复发原因及瘘口特点，如评估认为使用球囊难以治疗可以选择其他栓塞材料。闭塞ICA应非常谨慎，对难治的TCCF反复栓塞难以闭塞瘘口，且又无法选择其他栓塞方式时，才能选用此法。

据研究表明，球囊正常泄漏后部分患者会形成无症状的假性动脉瘤［10］。原因可能是球囊在海绵窦内机械性充填后会促使引流静脉血栓形成，而在球囊泄漏时海绵窦腔内还未形成血栓。目前关于此类假性动脉瘤的治疗与否仍存争议。本组1例3个月后复查造影显示假性动脉瘤形成，未给予特殊处理。因为本研究认为此类动脉瘤与颅内动脉瘤不同，其破裂一般不会引起蛛网膜下腔出血，可予以随访观察。

［1］ Wen L，Yang XF，Liu WG，et al.Traumatic Carotid Cavernous Fistula Accompanying Basilar Skull Fracture：a Study on the Incidence of Traumatic Carotid Cavernous Fistula in the Patients With Basilar Skull Fracture and the Prognostic Analysis About Traumatic Carotid Cavernous Fistula［J］.J Trauma，2007，63（5）：1014－1020.

［2］ Gagnon N，Debien B，Baccialone J，et al.Carotid－cavernous fistula after traumatic brain injury：an unusual vascular complication［J］.Ann Fr Anesth Reanim，2006，25（8）：891－894.

［3］ Serbinenko FA.Balloon catheterization and occlusion of major cerebral vessels［J］.J Neurosurg，1974，41（2）：125－127.

［4］ 张紫寅，王朝华，谢晓东.颈动脉海绵窦瘘的血管内治疗［J］.解剖与临床，2010，15（5）：382－384.

［5］ 张雪林，邱士军，张研，等.相位对比法磁共振血管造影在诊断颅内静脉窦病变中的应用［J］.南方医科大学学报，2006，26（11）：1539－1542.

［6］ 赵军，刘健，陈健龙，等.DSA实时影像导引技术在脑血管畸形栓塞术中的应用［J］.海南医学院学报，2010，16（12）：1581－1583.

［7］ 李真保，徐善水，方兴根，等.可脱性球囊栓塞治疗外伤性颈内动脉海绵窦瘘［J］.实用医学杂志，2008，24（2）：224－225.

［8］ 孙树清，季艳琴，贲智进，等.可脱性球囊介入治疗外伤性颈内动脉海绵窦瘘［J］.中华神经外科疾病研究杂志，2009，8（3）：256－259.

［9］ 杨江河，刘绍明，史有才，等.可脱球囊栓塞治疗创伤性颈内动脉海绵窦瘘的研究［J］.现代生物医学进展，2006，6（3）：27－28.

［10］Fang C，Li MH，Tan HQ，et al.Endovascular treatment of pseudo－aneurysm occurring after embolization of traumatic carotid cavernous fistula with detachable balloons［J］.Chin Med J，2008，121（15）：1487－1491.

［11］ 张紫寅，王朝华，谢晓东，等.微弹簧圈栓塞难治性创伤性颈动脉海绵窦瘘的疗效观察［J］.介入放射学杂志，2011，20（7）：518－521.

［12］ Luo CB，Teng MM，Yen DH，et al.Endovascular embolization of recurrent traumatic carotid－cavernous fistulas managed previously with detachable balloons［J］.J Trauma，2004，56（6）：1214－1220.