马立国 王世国

(北京市潮白河骨伤科医院骨科，北京 101300)

膝关节骨关节炎(KOA)临床上常表现为双侧膝关节的反复发作性疼痛与肿胀，并伴有关节的负重及活动受限，从而导致下肢肌肉特别是股四头肌的失用性萎缩〔1〕。目前国际上尚无治愈KOA的有效方法，本文对比低频超声波辅助药物联合股四头肌锻炼以及单纯药物结合股四头肌锻炼治疗老年性KOA的疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2003年7月至2012年9月于我院骨科KOA患者84例，其中男性46例，女性38例，年龄54～92岁，平均(73.64±10.68)岁，病程2～45年，平均(18.54±15.68)年;双侧KOA56例，单侧28例，共140膝。随机分为实验组和对照组。治疗组男24例，女18例，平均(71.16±8.39)岁，病程(18.12±14.09)年;对照组男22例，女20例，平均(76.12±9.45)岁，病程(18.96±13.16)年。两组年龄、性别比例以及病程年限方面比较，其差异均无统计学性意义(P＞0.05)。入选标准(根据2001年版美国风湿病学会KOA诊断标准):1)膝关节明显疼痛;2)出现以下3项以上:①晨僵时间＜30 min;②年龄＞50岁;③活动时可及关节的骨响声;④关节部位骨骼压痛;⑤关节部位骨质代偿肥大;⑥关节触诊无发热;⑦X线检查发现骨赘。排除标准(出现以下任何情况之一者可排除):①风湿性或类风湿关节炎;②既往有膝关节置换史;③患肢近半年内有手术史;④伴有未控制良好的高血压或存在发生心脏病的危险因素;⑤伴有视力障碍、严重骨质疏松、严重行动受限步行距离＜10 m、神经精神疾病等，不能完成肌力锻炼的患者;⑥近1个月有阿片类药物应用史或应用皮质醇激素、镇痛药物等对患膝进行镇痛治疗;⑦依从性差，不愿参与者。所有参加试验患者在测试前均在详细告知操作程序与受益和风险后，签署知情同意书。

1.2 治疗 ①对每位患者进行健康教育，督促患者控制体重，指导患者日常生活中进行适当的锻炼，包括锻炼强度和锻炼方式。②应用推拿、按压、热敷等方法对患者进行物理治疗，每日治疗20～30 min。③指导患者进行股四头肌功能锻炼:膝关节伸直位时进行静力性等长收缩训练，在股四头肌等张训练器上，指导患者循序渐进地进行股四头肌等张收缩抵抗运动练习;两种方法结合，每日分组做25～50次，每次3～5 s，在无痛前提下坚持每日锻炼。治疗组:将1%双氯芬酸二乙胺乳胶剂应用低频超声波导入。采用德国西门子公司生产的SONDSTAT-733型超声治疗仪，导入探头直径为3 cm;采用北京诺华制药有限公司生产双氯芬酸二乙胺乳胶剂作为耦合剂。患者患膝屈曲，将耦合剂涂抹于患侧膝关节和探头，采用接触移动法将双氯芬酸二乙胺乳胶剂通过超声波导入组织，超声频率为800 kHz，强度设为以0.8～1.2 W/cm2，每日1次，每次治疗8～10 min。对照组应用1%双氯芬酸二乙胺乳胶剂涂于患侧膝关节。两组均10 d为1个疗程。

1.3 疗效评估 在治疗期间患者停用所有其他镇痛、消炎药物，治疗3个疗程后对患者疗效进行评估。

1.3.1 疼痛评估 采用视觉模拟疼痛评分法(VAS)，对患者平地行走时患膝疼痛程度进行评估。治疗前后的平地行走患膝疼痛VAS分值(单位为mm)进行对比，治疗后较治疗前缓解程度 ＞40%视作有效〔2〕。

1.3.2 运动能力的评估

1.3.2.1 10 m步行时间〔2〕准备至少16 m长的场地，标记好0、3、13和16 m点。患者站在0点，待听到“开始”提示后，开始以最快的速度步行到达终点，同时测试员用秒表记录患者自第一步跨过3 m标记线到最后一步脚跨出13 m标记线之间行走的时间(精确到0.1 s)，此即为10 m步行的时间。重复测3次，最终评定时时间最短的一次，换算成速度值，以“m/s”为单位。

1.3.2.2 5次起坐时间测试〔2〕嘱患者坐位，在听到“开始”提示后以最快的速度完成5次“站起-坐下”的动作，测试者在旁边用秒表记录患者完成所需时间(s)。

1.3.3 患者股四头肌力量测试〔3〕在股四头肌等张训练器上进行，嘱患者坐位，患膝伸直，应用砝码悬挂法测定股四头肌的最大负荷量。记录治疗前后股四头肌最大肌力的大小。

1.4 统计学分析 应用SPSS16.0统计学软件，计量资料用x±s表示，治疗前后采用配对样本t检验，两组之间采用独立样本t检验，计数资料采用χ2检验。

2 结果

2.1 疼痛评估结果 两组治疗前VAS评分对比，差异无统计学意义(P＞0.05);治疗后两组均与治疗前差异具有统计学意义(P＜0.05);治疗后两组差异具有统计学意义(P＜0.05)。见表1。根据患者疼痛VAS评分结果，治疗组有效38例，有效率90.5%;而对照组有效27例，有效率64.3%，两组差异有统计学意义(P＜0.05)。

2.2 运动能力评估 两组治疗前步行速度、5次起坐时间之间差异无统计学意义(P＞0.05);治疗后两组步行速度明显提高(P＜0.05)，5次起坐时间明显缩短(P＜0.05)。治疗后两组间步行速度差异具有统计学意义(P＜0.05)，组间5次起坐时间差异具有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

2.3 股四头肌肌力评估 两组治疗后肌力较治疗前均有所改善，但治疗组更明显(P＜0.05)。见表1。

表1 两组治疗前后各项评估指标对比(x ± s，n=42)

3 讨论

KOA是指以膝关节的疼痛和稳定性减低为主要表现，以膝关节连接的骨质和关节软骨发生退行性改变为主要的病理改变的一种疾病〔4〕。好发于65岁及以上的老年患者，在75岁以上人群中，大于80%可出现KOA的临床表现〔5〕。患者关节的疼痛方式常表现为活动时疼痛加重，如行走痛，站起痛等。常由于患膝疼痛而保护性地减少该关节的活动，进而导致患膝灵活性减低，患肢肌肉力量下降，肌肉逐渐出现萎缩，主要表现为步行速度减低、起坐能力下降〔6〕。肌肉的萎缩以股四头肌为主。由于老年患者常常还伴有高血压、糖尿病等其他基础疾病，日常活动量的减少可进一步导致患者基础疾病的加重，反过来又促进KOA发展，成为恶性循环。在KOA的继发性损伤中，股四头肌的肌肉力量不光是下肢功能的重要体现，还对于KOA疾病的进展起着决定作用〔7〕。由此可知，疼痛是KOA的最初也是主要表现，因此评价治疗效果的好坏，疼痛的评价是必不可少的，目前公认的疼痛评分就是VAS系统。股四头肌肌力是膝关节运动的主要动力，也是膝关节稳定性的重要保证，因此在评价膝关节活动功能和稳定性时，不仅需要评价其步行能力、起坐能力——膝关节的灵活性，股四头肌的肌力评价也很重要。

KOA患者下肢肌肉力量的减低、肌肉的萎缩对其病程中具有重要意义〔8〕。膝关节屈、伸力量的改变关系到其稳定性。患者活动量减低时，膝周韧带及腱性结构均不同程度地萎缩，进一步降低了关节稳定性。膝关节的失稳可进一步致使其关节内所有的关节面原有应力分布出现病理性再分布，促使骨质增生和关节内游离体的产生，病情逐渐恶化。因此，加强股四头肌肌力锻炼、提高膝关节的稳定性，是治疗 KOA的关键所在〔9〕。目前已经有大样本的研究证实，关节缺少运动时可导致其关节软骨萎缩与剥脱、软骨下骨组织萎缩暴露及磨损〔10〕。因此，规律的有氧锻炼对于KOA患者关节功能的维持和恢复极其重要。好的锻炼方式有益于关节功能，而不适当的锻炼不仅收不到应有的效果，反而是有害的〔11〕。正确而规律地进行下肢股四头肌肌力锻炼对于膝关节功能的恢复是有益的。强化股四头肌肌力锻炼，患者通过主动的、持续的坚持进行肌肉收缩练习，可以增加肌肉及膝关节周围血运，不仅增强了肌肉力量和膝关节的稳定性，还因为关节的血运增加而促进了关节囊内滑液的分泌和循环加速，从而膝关节软骨营养得到改善，以往的损伤部位得到修复，患者恢复更快〔12〕。

然而在治疗KOA的过程中，单进行股四头肌锻炼是远远不够的。有研究表明，在关节周围外用消炎药物(如双氯芬酸二乙胺、辣椒碱等)可明显减轻关节炎症及炎症带来的疼痛，更有利于患者关节功能的恢复〔13〕。一方面，药物的有效成分在渗透皮肤进入炎症区域后，可以起到减轻炎症反应的作用，缓解了疾病的进程;另一方面，药物的抗炎症作用减轻了局部炎性肿胀和疼痛，更有利于患者进行功能锻炼。超声波明显提高了药物在关节周围软组织中的渗透性，使其有效成分更容易穿透胞膜，从而药效得到成倍的增强〔14，15〕。此外，超声波尚可以直接作用于关节周围处于炎性反应的软组织，特别是纤维结缔组织，可使其纤维结构松弛、组织张力减低，因此具有缓解肌肉组织痉挛、减轻关节周围组织张力、缓和关节腔压力的作用〔16〕。超声波联合消炎药物治疗KOA，既能加速减轻炎症、缓解疼痛，又能减轻肌肉挛缩、减轻组织张力，使患者长期以来的慢性症状得到显著改善。

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