梁 伟，钱海平，宫 峰，梁志民，刘志鹏

肱骨近端骨折是指肱骨外科颈及以上部位的骨折，约占全身骨折的4% ～5%，大部分均能通过保守治疗取得良好的功能恢复［1］。而老年肱骨近端粉碎性骨折常常波及外科颈、大小结节、解剖颈和肱骨头，由于解剖复杂，移位明显，局部骨质疏松导致骨质缺损，处理起来较为棘手。手术是目前公认的首选治疗方式，但骨折情况千差万别，疗效差异较大［2］。我科近年来对老年肱骨近端粉碎性骨折患者采取切开复位、肱骨近端锁定钢板(上海浦卫医疗器械有限公司)联合珊瑚羟基磷灰石人造骨(北京意华健有限公司)植入术治疗，取得良好疗效。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2007年6月至2011年9月，共收治老年肱骨近端粉碎性骨折患者21例，男9例，女12例;年龄58～81岁，平均67.3岁。致伤原因:车祸伤5例，滑倒摔伤12例，坠落伤3例，斗殴1例。按Neer分型三部分骨折14例，四部分骨折7例。均为闭合性骨折，伤后1周内手术14例，1周后手术7例。所有患者术前均行X线片、CT扫描及三维重建，了解骨折块分布及远近端移位方向。

1.2 手术方法 在臂丛麻醉或全麻下，患者采用沙滩椅位。取患肩前外侧弧形切口，以喙突为标志，向外上延长至肩锁关节，向下沿三角肌前缘至该肌前缘中下1/3交界处。逐层切开皮肤、皮下组织和深筋膜，并将皮瓣适当向两侧游离牵开，显露胸大肌三角肌间隙内的头静脉，在三角肌前缘外侧0.5 cm处顺肌纤维方向做分开三角肌的切口，连同头静脉拉向内侧，近肩锁关节处切断部分三角肌附着并拉向外侧，显露肱骨头颈部。在肱二头肌长头腱外侧1 cm处做纵行外科颈骨膜切口，于骨膜下向两侧剥离，显露外科颈外侧远端和少许近端。牵引伤肢并撬拨复位骨折远近端，以肱二头肌长头腱和结节间沟是否对齐为标志，克氏针临时固定，C型臂X线机检查骨折对位对线良好。根据骨质缺损情况，取适量人工骨填塞于肱骨头及外科颈皮质内。取合适长度的肱骨近端锁定钢板置于大结节顶点5 mm以下，结节间沟后5～10 mm处。根据钻孔长度，近端选择长度适宜的锁定头螺钉，远端选用3～4枚3.5 mm直径的皮质骨螺钉或锁定头螺钉。如有肩袖破裂，用可吸收线将其固定于锁定钢板的缝合孔内，活动肩关节检查固定效果。再次C型臂X线机检查骨折复位情况，确认螺钉未穿出肱骨头，钢板放置位置合适。冲洗切口，逐层缝合创面。

1.3 术后处理 术后上肢固定带固定，并抬高置于胸前或软枕上。麻醉苏醒后即嘱患者进行主动上肢肌肉收缩舒张运动。常规抗感染治疗24 h，根据患者耐受程度，术后2～3 d嘱患者握拳，屈伸肘腕关节，耸肩运动。3周开始循序渐进地练习肩关节各个方向活动。

2 结果

本组均获得5～30个月的随访，平均16个月。患者伤口均一期愈合，手术时间85～130 min，平均105 min，出血量120～400 ml。术后半年内每个月复查1次X线片，半年后每3～6个月复查1次X线片，分别于9～23周骨性愈合，平均12周。无一例患者出现术后伤口感染、内固定松动断裂、复位丢失、肱骨头坏死。根据肩关节Constant评价标准，平均为81.2分(64～93分)，优13例，良6例，可2例，优良率90.5%。某患者手术前后X线片比较见图1。

图1 某患者手术前后X线片比较

3 讨论

大多数肱骨近端骨折为稳定性骨折，保守治疗均能取得良好疗效［3］。保守治疗主要指闭合复位夹板固定术，主要用于无移位或轻度移位的肱骨近端骨折［4］。手术治疗主要包括双克氏针张力带内固定术、切开复位钢板内固定术、髓内钉内固定术以及人工肱骨头置换术。对于老年肱骨近端粉碎性骨折，常常合并骨质压缩和肩袖损伤，影响结节间沟的平整，导致肱二头肌肌腱炎、肩周粘连。手术治疗能够及时恢复肱骨近端解剖形态，提供坚强内固定，允许术后早期进行功能锻炼。Wanner等认为对于相对年轻的和经常活动的老年患者，即使有小的结节和关节面的移位，为了远期肩关节的功能，也应考虑手术［5］。总之，其治疗原则是解剖复位，尽可能保留肱骨头的血供，稳定骨折区域，早期功能锻炼。

本组患者均采用传统的三角肌胸大肌入路，能充分暴露骨折区域，对于移位明显的骨折块能够在直视下复位，并以肱二头肌长头腱和结节间沟是否对齐为标志，复位后在内部空虚的骨块下植入人工骨。缺点是切口较长，有时需切断三角肌在锁骨的附着部分，可能导致部分三角肌失神经支配。采用肩峰下横行小切口和臂上部纵形小切口，利用肌肉隧道紧贴骨膜插入锁定钢板，避免广泛剥离骨膜造成的血运破坏，但应注意在劈开三角肌纤维时不宜超过肩峰下6 cm，否则有损失腋神经的风险，另外对于骨质空虚的干骺端髓腔，也无法进行植骨［6］。

早期切开复位的内固定物较多，包括克氏针、螺钉、张力带钢丝、髓内钉，这些内固定物占据位置小，对软组织剥离少，因而骨折端血运干扰少，但是固定强度低，术后常需加用外固定，无法进行早期功能锻炼。T形钢板、三叶草钢板、支持钢板由于体积较大，需广泛的手术剥离，容易放置过高以致破坏肩袖止点或导致肩峰下撞击，对骨折区域的血供影响较大，容易导致骨不连、甚至肱骨头缺血性坏死［7］。肱骨交锁髓内钉对于骨质疏松的的老年患者，由于干骺端髓腔内空虚，近端锁钉达不到即刻稳定骨折区域的效果。

肱骨近端锁定钢板具有以下特点:(1)解剖结构设计，无需塑形;(2)允许钢板和骨折之间存在一定空隙，最大限度地减少了手术对局部血供的影响;(3)成角固定在骨质疏松的粉碎性骨折块中有着良好的锚合力和抗拉力;(4)钢板和螺钉作为一个整体，相当于内固定支架，起成角稳定作用;(5)钢板插入端呈流线型设计，易于经皮插入;(6)钢板的上端有多个针孔，有利于关节囊及肩袖修复，结合孔可选用标准螺钉、锁定螺钉或拉力螺钉［8］。对于四部分骨折伴肱骨头脱位，或肱骨头压缩骨折累及关节面＞40%的患者，可考虑行人工肱骨头置换术［9］。

老年性肱骨近端骨折术中撬拨复位后，骨缺损将更加明显，本组病例均行一期植骨，在植骨的同时尽量减少软组织的剥离。骨折区域松质骨分布较多，骨折后干骺端内空虚。尽管锁定钢板起了坚强的固定框架的作用，然而为了术后尽早行肩关节功能断裂，也需将干骺端髓腔内填充人工骨、同种异体骨或骨水泥。本组病例均采用珊瑚羟基磷灰石人工骨植入取代自体骨，减少了患者痛苦，避免了髂骨取骨区的并发症，为新骨组织的生长提供天然的通道和容纳场所，无一例发生切口内排斥反应，无一例发生骨不连或骨延迟愈合。

功能恢复是手术治疗的最终目的，而早期功能锻炼对肩关节功能的恢复起至关重要的作用，能否早期锻炼则取决于固定的可靠性。本组患者均在麻醉苏醒后即嘱患者进行主动上肢肌肉收缩舒张运动，抑制了关节周围炎性反应，促进关节内滑液循环，加快血肿消退，间接起预防感染的作用，减少了关节粘连的发生率。需要注意的是早期功能锻炼以肩关节的屈伸、内收外展为主，不要进行旋转活动。

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