肖 峰 刘彦杰

烟台市中医医院,山东烟台264013

椎间孔镜技术于1999年由美国Anthony Yeung教授首创.2002年,德国HoogLand教授在杨式技术基础上予以发展,创新性的Tessys技术得到国际脊柱领域专家的广泛认同[1-2].为了分析经皮穿刺内窥镜下手术治疗腰椎疾患的疗效,探讨经皮腰椎间孔镜手术穿刺定位的策略,该院颈肩腰腿痛科运用椎间孔镜技术为2008年8月-2012年1月期间收治的106例腰椎间盘突出症患者实施经皮穿刺椎间孔镜下腰椎间盘摘除新技术,为患者解除多年的痛苦,现将该106例患者的资料统计报道如下.

1 资料与方法

1.1 一般资料

该文进行统计的资料对象来自于进入该院治疗的腰椎疾患患者106例的病例资料,其中包括男64例,女42例,年龄范围26～60岁,平均年龄为(43.44±11.98)岁.统计资料入选标准:临床表现有不同程度的腰痛及坐骨神经痛现象,MRI验证有腰椎间等关节的相关病变,经保守治疗无效者.统计资料排除标准:排除严重的内科疾病患者(包括尿毒症或者严重糖尿病患者等),排除内脏器官(如肝脏,心脏等)严重衰竭者.所有患者按照手术治疗方法的不同分为两组:用间接性减压术治疗的腰椎间盘突出者50例,用目标定位椎间盘摘除术治疗的腰椎间盘突出患者56例.

1.2 治疗方法

目标定位椎间盘摘除术治疗的腰椎间盘突出的治疗方法:手术者侧卧位.患侧在上,常规局麻后,对L4～L5,L5～S1椎间盘,穿刺点的测定距离相近,约0.8～1.3 cm,一般采用同一穿刺点,穿刺点距离后正中线约12 cm,针尾向头侧斜约30°,对L5～S1椎间盘,针尾向患者头侧偏约50°,与矢状面呈约40°.按计划进针路径注射局麻药,深筋膜层以局麻药做直径约3 cm环形浸润,18号针再次注射适量局麻药时应穿至相应的上关节突附近,继而22号穿刺针经Kambin安全三角刺入椎间盘,缓慢注入少量纯造影剂.安装工作套管,穿刺成功,放入椎间孔镜暴露椎间孔.间接性减压术治疗方法:该院施行的间接减压术是单开窗或双开窗进行单纯椎间盘摘除.

1.3 疗效指标

所有患者手术治疗后6～40个月进行随访调查,根据术后疗效情况和并发症情况统计治疗有效率(显效者和有效者均视为总有效率的计算):腰痛及坐骨神经痛现象基本消失,伤口无发炎流脓现象,无其他手术并发症者视为显效;腰部活动时偶尔疼痛,神经感觉有轻微异常感者视为有效;腰椎疾患临床症状无明显改善,伤口有不同程度发炎现象者视为治疗无效.

1.4 统计方法

采用SPSS16.0统计学软件中进行统计学分析,计数资料进行χ2检验.

2 结果

间接性减压术组显效20例,有效17例,无效13例,总有效率74.0%,其中7例患者手术治疗后出现神经感异常现象.见表1.

表1 两组治疗结果比较表[n(%)]

由表1可见,与间接性减压术组治疗效果相比,目标定位椎间盘摘除术组显效30例,有效22例,无效4例,总有效率92.9%,其中13例患者术后出现神经感异常现象,两组患者的临床效果比较,差异有统计学意义(P<0.05).

3 讨论

目标定位椎间盘摘除术组2例发生感染,很可能因手术过程中不慎被周围环境细菌污染所致,也可能因穿刺针误入腹腔有菌脏器后又插入椎间隙,亦或因手术对局部免疫屏障的侵袭加之患者免疫力下降所致,一旦发生,虽然发生率在可接受的范围内,但处理十分棘手,应加强无菌操作用以防范[3-4].

经皮穿刺椎间孔镜下腰椎间盘摘除术的方法[5]是在影像引导下穿刺到达突出椎间盘部位,扩张建立工作通道,置入椎间孔镜,通过相应配套的脊柱微创手术器械及图像处理系统直视下取出突出的髓核组织,修补破损的纤维环,解除患者临床症状.由于处理突出的髓核组织是在纤维环之外,因此,可以最大程度地保持脊柱的稳定性和保持纤维环的完整性,与开放手术相比创伤小、效果好、并发症低、术后不留瘢痕、安全性高.术中局部麻醉,不伤及神经和血管,基本不出血,手术视野清晰.康复快,术后1 d即可下地活动,住院3～5 d.平均3～6周恢复正常工作和体育锻炼.患者满意度高,术后疼痛即可消失,皮肤切口仅7～8 mm,符合美学观点.

经皮腰椎间孔镜手术中最常见的术后并发症即为患者的神经感觉异常,该并发症很可能是因为对L4阶段的背侧神经节的干扰所导致的,我们认为该术后并发症主要与以下两点有关[6]:一是患者的神经根本身发生变异;二是椎间孔大小变异.

综上,对于经皮腰椎间孔镜手术,根据腰椎病变的不同类型,结合CT、X线片、MRI等影像学检查结果,术前制定精确穿刺定位计划,术中辅以CT或C形臂X线机监视定位,采取相应的穿刺策略,成功开展微创椎间孔镜手术,手术安全且并发症少.导航技术应用于脊柱外科某些领域已取得相当多的经验,未来也许能在微创脊柱手术方面发挥其优势,使手术更为精准.

[1]Yeung AT,Tsou PM.posterolateral endoscopic excision for lumbar disc herniation:surgicaltechnique,outcome,andcomplicationsin307 consecutive cases[J].spine,2002,27(7):722-731.

[2]周跃,李长青,王建,等.椎间孔镜YESS与TESSYS技术治疗腰椎间盘突出症.中华骨科杂志,2010,30(3):225-231.

[3]Zhang XiFeng,Wang Yan,Xiao SongHua,et al.The skin side into the road under endoscopic discectomy feasibility and clinical application[J].The Chinese spinal cord,2006(9):659-662.

[4]顾勇杰,陈其昕.经皮内镜下腰椎间盘切除术[J].国际骨科学杂志,2006,27(4):216-218.

[5]Xu ShaoKe.Percutaneous endoscopic operation on the treatment of recurrent lumbar dish outstanding disease[J].Chinese journal of spinal cord,2010,16(7):541-543.

[6]李振宙,吴闻文,侯树勋,等.侧后路经皮椎间孔镜下髓核摘除、射频热凝纤维环成形术治疗椎间盘源性腰痛[J].中国微创外科杂志,2009,9(4):332-335.