王洪刚 顾立强 秦本刚 郑剑文

中山大学附属第一医院显微创伤外科 广东广州 510080

医学生临床技能的培训是当代医学教育中一项重要内容，是培养学生临床思维能力和临床实践技能的过程，目前已成为评价高等医学教育质量的重要标准之一。因此，全国各大医学院校均十分重视学生临床技能的培养工作。在全国医学生临床技能大赛中，我校学生连续四届取得优异的成绩，可见学校十分重视医学生的临床技能培训。显微外科技术作为我校临床技能培训的一项重要内容已有30余年的历史，自1989年起，每年开设1期以医学本科生为培训对象的显微外科技能培训，并将其列为医学本科生的公选课，至今，已培养了近千名掌握显微外科基本操作技术的本科毕业生。随着显微外科理论和技术的迅速发展，显微外科不但成为一门独立的三级学科，而且显微外科技术作为一项重要的临床技能已广泛应用于多个学科，包括手外科、骨科、神经外科、五官科、整形外科、移植外科、实验外科等多个领域[1,2]。因此，显微外科技能培训过程的规范化和系统化显得尤为重要。我们基于多年来显微外科教学的实践，并广泛借鉴国内外显微外科技能培训的先进经验[1,3-6]，逐步建立了一套规范、高效、系统的培训模式，提高医学生的实践能力和综合素质。

1 培训教材及课程设置

显微外科是一门具备完整理论体系的三级学科。学好显微外科基础理论知识是学习显微外科学的第一步。目前医学本科生学习的《外科学》(第七版)教材中对显微外科内容叙述相对简单，作为掌握背景知识的一般教材是可以的，但要作为培训的专业教材使用不合适。然而，显微外科学一些专业著作，其内容过于丰富、知识量过大，学生短时间内难以接受和掌握。为满足显微外科技能培训的要求，我们以朱家恺教授主编的《显微外科学》和顾玉东院士主编的《显微外科基本理论与操作》为蓝本[1,2]，选择显微外科基础知识和基本理论的精华，编写了培训教材，该教材简明扼要，图文并茂，既有主要知识点的讲解，又有图片说明显微操作过程，利于初学者快速学习和掌握显微镜、显微器械的使用，显微外科基本技术，小血管吻合技巧等基础知识。

根据显微外科学理论与实践密不可分的特点，将整个课程设置为40学时，分理论课和操作课，理论课与操作课的课时比为1:7。以理论指导实践，以实践加强理论，真正做到理论与实践的有机结合。

2 基础理论教学

教学采取班主任负责制，由高年资的主治医师担任，集中学习显微外科操作技术的基本理论和基本知识。着重讲解显微外科的基本理论、基本设备(如手术显微镜、显微外科器械以及缝合针线的结构、性能及使用)、器械的保养等基础知识。同时，邀请我院显微外科专家对显微外科的发展史及概述、断指再植、显微外科技术的应用领域、常用的组织瓣的制备、显微外科吻合技术以及显微外科前沿进展等作专题讲座，拓展学生的视野，加深学生对显微外科的认识和理解，增加学生的学习兴趣。教学中充分发挥多媒体技术的优势，广泛收集与教学内容有关的影像、图片资料，以多媒体的形式讲解显微外科学内容。通过给学生播放教学录像，演示和讲解显微外科的操作细节，有针对性地为后续操作培训奠定良好的基础。将一些示范教学手术，如断指再植、皮瓣移植修复等手术，展示给学生观看，让他们直接感受到显微外科的神奇和魅力，激发他们强烈的学习热情。

3 显微操作培训

显微外科是一门对操作要求极高的学科。基于显微外科的自身特点，进行显微外科操作训练时，要从基本操作开始，通过循序渐进地练习，逐步熟悉和掌握基本操作技术[3-6]。显微外科手术是在显微镜下放大数倍或十余倍视野下完成的，学生开始时很难适应镜下操作范围、操作空间的变化，手眼配合不协调，动作幅度和夹持力度也很难把握，甚至将显微器械置于操作视野都很困难。针对上述问题，我们采用“由低到高”(即由低倍镜到高倍镜的适应过程)，“由粗到细”(即由粗线、粗大组织/材料到细线、细小组织/血管的训练过程)的培训模式，使学生逐步适应显微镜下操作，掌握显微外科技术。整个培训过程可分为四个阶段(即“四步法”)。

第一步：显微镜、显微器械使用的适应性训练。指导学生调节手术显微镜，掌握目镜瞳距和焦距及物镜焦距的调节，能够在正常立体视野下完成指定的操作任务，适应不同聚焦平面的变换；掌握显微镊、剪、针持等常用器械的使用方法，尽量做到眼睛不离开目镜仍能顺利更换不同的器械，同时做好显微器械的保护，避免意外损坏器械。在纱布垫上用5/0丝线练习夹持针线、进针、出针、收线、打结、剪线等基本操作，要在同一平面上完成上述动作(如图1～3所示)。

图1 培训用显微镜

图2 培训用显微器械、显微缝线及橡皮膜

图3 学生在显微镜下操作训练

第二步：单层橡皮膜缝合训练。将单层手套剪成5.0 cm×5.0 cm大小的橡皮膜，应用橡皮圈将其固定在直径3.0 cm左右的圆形器皿上，在10×显微镜下，应用8/0无损伤缝线完成膜片的缝合(如图2所示)。进一步训练学生的手眼分离配合以及协调能力，基本掌握显微操作手法和技巧。要求操作稳健、动作轻柔，掌握正确的进针、出针角度，要垂直橡皮膜进针、出针。逐步适应不同放大倍数和景深的训练。

第三步：离体血管吻合训练。选用鸡中翼动脉(直径1.0～1.5 mm，如图4所示)作为离体血管，在10×或16×显微镜下，应用9/0～10/0无损伤缝线吻合，注意掌握进针和出针角度、边距、针距等，操作要果断，忌反复，防止针尖刺入对侧管壁，避免夹持血管内膜。学生通过离体血管吻合训练，熟练掌握显微外科基本操作技巧，克服操作过程中憋气、单眼视野观察、动作过大、过度用力握持器械等不良习惯。

图4 离体鸡中翼动脉(直径1.0～1.5 mm)

图5 SD大鼠尾中动脉(直径约0.5 mm)

第四步：活体血管吻合训练。活体血管吻合训练是显微外科基本操作技能从实验阶段到临床实践阶段的桥梁。选用体重250～350 g的SD大鼠尾中动脉(直径约0.5 mm，如图5所示)作为活体血管。在16×显微镜下，应用11/0～12/0无损伤缝线吻合鼠尾中动脉，要求掌握正确的吻合方法，保证吻合口通畅，并循序提高血管吻合速度。活体血管吻合时，由于创面组织渗血，缝线常常黏附在创面上，给进针、拉线、打结造成不便，对操作者“稳、准、轻、巧”的吻合技术及与助手的协调配合提出了更高的要求，技术难度明显高于离体血管吻合。因此，要求学生解剖分离血管时，必须做到动作轻快、灵巧，减少对血管及周围组织的损伤，减轻创面渗血。吻合血管时，不要过度牵拉、夹捏、挤压血管，造成血管内膜损伤影响血管通畅率。通过活体血管吻合训练，学生要掌握操作规范、动作协调的血管吻合技术，为临床实践奠定基础。

4 培训效果评估

通过四个阶段的阶梯式操作训练，学生一步一个脚印，稳步提高。通过培训，学生离体血管吻合通畅率可达90%，血管吻合口对合较平整，无扭转畸形，无漏血现象，纵向剪开血管壁，检查血管内无管壁内翻现象。学生活体血管吻合后，1小时通畅率达到75%，优秀者能达到吻合口通畅，吻合口无漏血，吻合口远端血管搏动正常，剪断后喷血有力。学生对显微外科的认识逐步加深，深刻体会到：吻合血管时，一针一线操作不当都将造成不良后果，甚至导致血管吻合失败。每一针的缝合都要力争准确无误，要求针距、边距均匀一致，避免反复针刺增加血管壁的损伤。学生普遍认为这种循序渐进的培训模式，镜下适应快，短时间训练即能掌握显微外科的基本操作。通过培训，学生可独立完成镜下活体小血管吻合，训练效果显著，易于学生接受。

[1]朱家恺.显微外科学[M].第1版.北京:人民卫生出版社,2008.

[2]顾玉东.显微外科基本理论与操作[M].第2版.上海:复旦大学出版社,2011.

[3]Hino A.Training in microvascular surgery using a chicken wing artery[J].Neurosurgery, 2003,52(6):1495-1498.

[4]Atkins JL, Kalu PU, Lannon DA et al.Training in microsurgical skills: Does course-based learning deliver?[J].Microsurgery,2005,25(6):481-485.

[5]Balasundaram I, Aggarwal R, Darzi LA.Development of a training curriculum for microsurgery[J].Br J Oral Maxillofac Surg,2010,48(8):598-606.

[6]Satterwhite T, Son J, Carey J, et al.Microsurgery education in residency training: validating an online curriculum[J].Ann Plast Surg,2012,68(4):410-414.