李财凤 黄婉崧 李慧媚 黄秀玲

护理文件是病历的重要组成部分，是护理人员观察病情、执行医嘱、护理患者不可缺少的文字记录。随着社会的发展和人们法律意识的不断增强，如何书写出符合要求的护理文件，已成为临床护理人员的重点。坚持“以患者为中心”，进一步规范临床护理工作，切实加强基础护理，改善护理服务，提高护理质量，保障医疗安全，努力为人民群众提供安全、优质、满意的护理服务［1］。同时又要遵循《医疗事故处理条例》、《病历基本书写规范》、《护理文书书写基本规范》、《优质护理服务示范工程》、《护士条例》等相关规定、质控要求，使护理记录内容能全面、准确、客观、真实、动态地反映患者病情变化、治疗护理过程，并能起到法律的证据作用。本科自2012年1月起使用自制的护理记录单，以生命体征、基础、管道、专科、体位、皮肤、健康教育、特殊记录、护士及家属签名等作为观察记录的内容，护士落实各项护理措施后将记录单挂在病床床尾，患者和家属可直接参与并监督，经临床使用，取得了满意效果。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 我科年分娩量在2800余人，加上妇科住院患者共5000余人次。我科护理人员30名，年龄19～38岁。学历:本科4名，大专12名，中专14名。职称:副主任护师1名，主管护师1名，护师6名，护士22名。开放床位80张，床位周转率105%～110%。在使用专科护理记录单前本科使用全院统一的护理记录单，由生命体征栏、特殊记录栏和护士签名组成。

1.2 方法 成立本科护理文书书写小组。在护理部领导下，选择在本科工作5年以上高年资护师担任组长，不同层级的护师、护士共5人组成小组。先确定单一病种，根据护理常规拟定观察记录的项目，在临床运用实践过程中发现问题，组织讨论、分析、修改，最后确定观察记录项目。成熟一种病种又发展其他病种，直至普及全科的所有病种。为了使护士更快更好地掌握书写方法，将本科护士分为5组，由文书书写小组成员任组长，做到传、帮、带，逐渐推广至全科。自制妇产科护理记录单格式见表1。

表1 自制妇产科护理记录单

1.3 记录单的填写 记录单为A4纸张大小，大部分项目打“√”表示，表中未涉及的内容或表达不清的问题在特殊记录栏内用文字说明。生命体征栏:意识以清楚、嗜睡、朦胧、昏睡、昏迷表示，体温，脉搏、呼吸、血压遵医嘱或根据病情观察、测量数据，以阿拉伯数字记录，瞳孔大小用阿拉伯数字记录，对光反射“灵敏(+)、迟钝(±)、消失(－)”;基础护理栏:每项执行后在相应栏内打“√”，如需要记录量时在相应栏内划斜杠注明量或颜色;管道护理栏:经鼻气管插管用A1表示，经口气管插管用A2表示，气管切开用B表示，使用呼吸机管道用“√”表示，并在特殊记录栏内按医嘱设置呼吸模式、潮气量、呼吸频率、氧浓度、呼气末正压，每班记录1次，有改变随时记录;尿管、镇痛泵如通畅则在表格中书写“通畅”，如有异常可用简单文字描述，拔管时写“拔管”。专科护理栏:泌乳情况以“少、中等、多”等描述;宫底高度以横指为单位，U=0表示平脐，U－1表示脐下一横指，U+1表示脐上一横指;子宫收缩以“硬、柔软”描述;阴道出血直接记录出血量，产后24 h统一记录总量;在切口/伤口右面的空白处填写“腹部”或“会阴”以作区别，在对应栏处填写切口情况，如正常以“(－)”表示，异常体征如“红、肿、渗液、水肿”等以简单文字描述，如有特殊描述者则在特殊记录栏内记录。体位栏:指术后患者至少2 h变动1次体位，如特殊卧位可在相应栏注明。健康教育栏:健康教育内容全部制作成小册子，根据患者的需要发给产妇及家属，A入院宣教，B检查宣教，C用药指导，D饮食指导，E疾病知识，F手术宣教，G康复指导，H家属接待，I其他，护士执行哪项健康教育可直接在该栏内注明相应字母。记录时间根据病情变化随时填写或按照医嘱护理级别要求的时限记录，至少每2 h记录1次，每次观察均应按照表格的全部内容及时、准确记录。记录时可以要求家属参与监督，上级护士必须每班至少查房1次，查房的结果有记录并签名。

1.4 效果评价 (1)记录单填写时间。抽取本科10名护士分别使用两种记录单记录同一种病例100份，计算平均所需要时间。(2)护士对两种记录单满意度测评。分别调查20名护士对两种记录单的满意度，选项设非常满意、满意、一般、不满意、非常不满意五项，满意和非常满意列入满意，一般、不满意和非常不满意列入不满意。(3)使用两种记录单期间调查临床护理质量。由医院统一质量控制部门到科室检查，基础护理:要求床单平整、有无碎屑、床头柜整洁等;管道护理:检查所有管道是否通畅、有无阻塞、引流物性质与记录是否一致及引流量等;专科护理:检查子宫收缩、阴道出血量、乳汁分泌情况等;检查健康教育落实情况，体位和病情是否符合，皮肤是否清洁、完整、破损等。以上检查内容100分为满分，不符合情况按质量评分表给予相应扣分。评价使用自制护理记录单期间和全院统一记录单期间各100例患者的护理质量。

1.5 统计学方法 应用SPSS 16.0统计软件包，计数资料比较采用χ2检验，计量资料比较采用t检验，检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 两种记录单填写时间比较(表2)

表2 两种记录单填写时间比较(min，±s)

表2 两种记录单填写时间比较(min，±s)

类别 份数 填写时间本院统一记录单100 60.55 ±0.25自制妇产科护理单 100 27.15 ±1.82 t′＜0.05 181.8093 P值值

2.2 护士对两种记录单满意度评价(表3)

表3 护士对两种记录单满意度评价 名(%)

2.3 两种护理记录单执行期间患者对各项临床护理质量比较(表4)

表4 两种护理记录单执行期间患者对各项临床护理质量比较(分，±s)

表4 两种护理记录单执行期间患者对各项临床护理质量比较(分，±s)

注:1)为 t′值

项目 本院统一记录单(n=100)自制妇产科护理单(n=100) t值 P值93.20 ±1.80 95.41 ±1.52 9.3806 ＜0.001管道护理 90.10 ±1.89 94.40 ±1.95 15.8343 ＜0.001专科护理 92.80 ±1.87 95.60 ±1.48 11.7411) ＜0.05健康教育 92.55 ±0.25 96.29 ±0.16 126.00381)＜0.05体位、皮肤 95.15 ±1.82 98.54 ±3.42 8.75041)基础护理＜0.05

3 讨论

护理记录是护士根据医嘱和病情在住院期间护理过程的客观记录，可以维护患者、护士的合法权利，也是顺利解决各种医疗纠纷的法律依据［2］。自制的护理记录单有以下优点:(1)内容全面、客观，不记录主观批判项目，记录内容包括生命体征、基础护理、管道护理、专科护理、体位、皮肤、健康教育、特殊记录部分、签名(含上级护士和家属的签名)。(2)记录省时、高效、方法简单，治疗结束即时完成，记录的大部分内容都是用“√”表示或以简单的文字记录。表2显示，自制记录单填写时间少于本院统一记录单(P＜0.05)，这样能将更多的时间还给护士，把护士还给患者，减轻了护理人员的书写工作量，提高了工作效率。尤其是基层医院护理人力资源的配备不能满足日益增多的患者群体，护士的工作量不断增加，护士使用是否得当，直接关系到护理工作的效率和质量［3］。(3)表3显示，与本院统一记录单相比，护士对自制护理记录单更满意(P＜0.05)。使用本院统一的记录单每治疗一项就要到护士站里面填写，有时因护士办理其他事情忘记记录，有时记录不全;而自制的护理记录单对护士观察内容有指导作用，同时与开展优质护理相匹配，体现了护士层级，可避免因低年资护士工作经验不足而导致的护理缺陷，年资高的护士对存在或潜在的护理问题及时发现，落实措施整改、解决，查漏补缺，保证了护理安全［4］。(4)促进了护理理念的改变。多数护士在主观和客观上离意愿或能够自主地“发现问题，解决问题”的目标还有较大差距［5］。通过自制的护理记录单，使被动护理转变为主动护理，护士在记录过程中经常巡视病房，当患者需要时能及时联系到自己的责任护士，有效缩短了护患距离，及时满足了患者的服务需要，同时也提高了患者对护理工作的满意度［6］。(5)落实告知制度。护士在实施各项护理操作及某种特殊治疗前，应先向患者及家属进行详细的讲解和解释，使其明白治疗的过程、潜在的危险、副作用和预期后果，并进行相应的配合(科室的特殊治疗都以文字资料或图示形式告知患者或家属)。如进行危险性较大或侵入性护理操作技术时，告知患者或家属后，同时在记录栏内要患者或家属签名同意才能进行。

自制记录单不仅符合国家卫生部曾多次提出的护理工作需做到“贴近患者、贴近临床、贴近社会”［7］，同时也是优质护理的重要体现，又是形成实时性护理资料的重要手段，是一种护患双赢、可信的好方法。

［1］钟 光.优质护理服务在某院的开展与探索［J］.中国医药指南，2012，10(24):398.

［2］蓝丽玲，焦培艳，周春兰.新生儿一般护理记录单的设计［J］.护理学报，2009，16(1B):78.

［3］张丽红，邱红军，姚丽秀，等.创建心内科优质护理示范病区的实践与成效［J］.护理管理杂志，2011，11(6):416 －417.

［4］孙雯敏，周志祥，汤琪春，等.综合性医院开展“主护制”试点病区的实践及效果［J］.中国实用护理杂志，2010，26(11):68 －69.

［5］王建荣，张黎明，马燕兰主编.重症监护工作指南［M］.北京:人民卫生出版社，2007:25－26.

［6］曾伟娴，江桂素，郑秀先.小组责任制在优质护理示范病房中的应用［J］.护理实践与研究，2011，8(9):78 －80.

［7］刘苏君.基础护理－护士的专业内涵［J］.中华护理杂志，2005，40(4):243.