张玉颖 张文琼

乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤之一，在我国占全身各种恶性肿瘤的7%～10%，呈逐年上升趋势，且逐渐年轻化，居女性恶性肿瘤首位［1］。手术是乳腺癌的主要治疗方法之一，但由于根治手术有可能损伤胸大肌、胸小肌及神经、血管、淋巴管，导致患者患侧上肢水肿、功能障碍、生活质量下降，给患者日常生活带来不便。另有文献［2］报道，以根治术为主的上肢淋巴水肿的发生率为16.7% ～70.0%，其中严重病例(象皮肿)平均高达10%。乳腺癌患者术后上肢功能活动一直是人们值得关注的问题。国外报道［3］，采用有氧运动为主的措施可改善乳腺癌患者术后身心状态，提高其生活质量。本研究旨在通过康复操的锻炼来减轻乳腺癌患者术后上肢水肿，恢复患肢功能，提高生活质量，为乳腺癌患者术后尽早康复提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择普外科经病理诊断为乳腺癌并行改良根治术60例的患者为研究对象。入选标准:(1)年龄35～68岁的女性。(2)病理诊断为乳腺癌，单侧行改良根治术。(3)无语言沟通障碍者。(4)术前无关节功能障碍者。排除标准:(1)晚期乳腺癌患者。(2)既往心血管疾病或其他慢性病或合并糖尿病患者。(3)非原发性癌。(4)不愿意配合者。(5)沟通障碍者。将60例乳腺癌改良根治术患者随机分为对照组和试验组各30例。对照组平均年龄(49.21±2.50)岁。中学文化水平17例，大学文化水平13例。Ⅰ期3例，ⅡA期10例，ⅡB期8例，Ⅲ期9例。试验组患者平均年龄(46.20±1.60)岁。中学文化水平18例，大学文化水平12例。Ⅰ期2例，ⅡA期11例，ⅡB期7例，Ⅲ期10例。两组患者在年龄、文化程度、病理分级、分型等方面差异无统计学意义(P ＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 锻炼原则 术后7 d内肩关节制动，以免影响皮瓣分离坏死、皮下积液而影响切口愈合。锻炼应循序渐进，逐渐增加活动量，以患者能耐受为原则。

1.2.2 康复操的应用 对照组采用乳腺癌术后一般护理常规进行护理，采用常规锻炼方法，患者进行随意自我功能锻炼;试验组在常规护理措施的基础上实施自主设计康复操的锻炼方法，每天由1名经过专门培训的护理组长负责患者康复操的锻炼，采取一对一指导、模拟示范、集中训练并发放康复操指导手册及康复操光盘等方法。

1.2.3 康复操的锻炼内容 (1)第一阶段为术后当天至第3天。患肢外展抬高30°～45°，肩部制动1周，指端向心性按摩。术后24 h，进行握拳、分指、旋腕练习。第2～3天，做抬头挺胸、深呼吸运动，下床活动时患肢用三角巾或绷带等悬吊患肢，以减轻上肢水肿及保持双肩平衡。(2)第二阶段为术后4～7 d。进行前臂屈伸，上下、左右、前后摆动，患侧手摸同侧耳朵、搭对侧肩膀、刷牙、洗脸，注意练习时保持患肢不外展。第6～7天练习握杯、握球、捏球运动。(3)第三阶段为术后8～10 d，进行患肢上举练习，可抬高至胸部。(4)第四阶段为10 d以后，主要是肩关节的练习，可进行肩部上下运动、胸前压球运动(注意此两种运动时保持腋窝不要开闭，腕不要抬高过肩)、手指爬墙、绕圈运动，爬墙运动时可采用面向墙或侧对墙，保持头、身体直立，不倾斜，直到不耐受为止。

1.3 研究工具 在取得患者同意后，采用上肢周长测量法评价患者出院前患肢水肿的发生程度，分别于术后5，10 d及1个月时采用专用的量角器测量其肩关节活动角度［4］(前屈、后伸、外展)及手指爬墙高度，以患者能耐受为宜，并记录统计。

1.4 评价指标

1.4.1 淋巴水肿分级 根据国际淋巴学协会标准［5］，将淋巴水肿分为3级。采用周长测量法对患肢水肿进行评估，方法一般是指在身体的体表解剖标志处(如尺骨鹰嘴、茎突、中指指尖)上间隔一定距离测量上肢不同部位周长，再与对侧上肢比较，一般定为患肢周长比对侧周长长3 cm以内为轻度水肿，3～5 cm为中度水肿，大于5 cm为重度水肿。

1.4.2 关节活动度 关节活动度又称关节活动范围，是指关节活动时可达到的最大运动弧度。关节活动范围的测定是评定关节运动功能损害的范围与程度的指标之一。患肢功能测量标准:肩关节前屈大于150°，后伸大于30°，外展大于150°。手指爬墙高度大于35 cm且患者不感到上肢疼痛或张力感为宜［6］。

1.5 统计学方法 采用 SPSS 13.0统计学软件包，计量资料采用均数±标准差(±s)表示，等级资料的比较采用Wilcoxon秩和检验，重复测量资料的比较进行方差分析。检验水准α =0.05。

2 结果

2.1 两组患者出院前上肢水肿程度情况(表1)

表1 两组患者出院前患肢水肿程度比较 例(%)

2.2 两组患者术后患肢肩关节活动度比较(表2)

表2 两组患者患肢肩关节活动度比较(°，±s)

表2 两组患者患肢肩关节活动度比较(°，±s)

指标 对照组(n=30)术后5 d 术后10 d 术后1个月试验组(n=30)术后5 d 术后10 d 术后1个月前屈 38.56 ±13.00 63.78 ±20.88 137.33 ±2.88 64.78±15.27 94.64 ±21.54 166.5 ±6.00后伸 17.14 ±6.78 28.88 ±8.80 26.89 ±2.88 27.68 ±6.25 41.68 ±7.28 48.86 ±5.24内收 12.74 ±3.78 18.58 ±3.72 31.32 ±6.68 16.66 ±4.60 25.58 ±3.80 34.68 ±5.55内旋 14.00 ±7.80 22.02 ±2.80 66.78 ±10.56 21.38 ±8.80 40.58 ±5.82 67.58 ±11.53外展 33.58 ±10.89 58.50 ±7.60 141.94 ±4.65 52.44 ±12.78 75.58 ±10.80 160.70 ±9.85外旋 17.88 ±4.40 30.28 ±3.60 77.14 ±6.96 32.00 ±6.40 50.00 ±5.20 78.16 ±6.00

表2显示，两组患者术后各时间段肩关节活动度均有改善，但试验组优于对照组，两组比较有统计学意义(P＜0.05)。

2.3 两组患者术后患肢手指爬墙高度比较(表3)

表3 两组患者术后患肢手指爬墙高度比较(cm，±s)

表3 两组患者术后患肢手指爬墙高度比较(cm，±s)

别 例数 术后5 d 术后10 d 术后1个月试验组组30 5.41 ±1.80 10.41 ±1.60 24.50 ±2.40 30 7.40 ±2.51 14.21 ±3.20 48.90 ±4.50对照组

表3显示，两组患者术后10 d，1个月时手指爬墙高度均高于术后5 d时，但试验组患者手指爬墙高度明显高于对照组(P ＜0.05)，两组比较有统计学意义(P ＜0.05)。

3 讨论

乳腺癌根治术后，由于淋巴回流障碍和血液回流障碍易引起上肢水肿。另外，术中游离皮瓣时的操作不当可引起皮瓣坏死，破坏了淋巴回流通路，加重淋巴水肿的发生。术后切口加压包扎过紧、引流管引流不畅阻碍了淋巴回流，腋窝积液使腋区淋巴水肿、组织水肿、阻塞纤维化，导致上肢、颈、胸部之间的淋巴交通回流受阻。由于瘢痕黏连增生、肌肉挛缩从而压迫腋静脉及头静脉，引起回流障碍，加之患肢活动的时机及时间不当，也可造成术后上肢淋巴水肿。由于手术的创伤，使患肢肌力下降、肩关节活动受限，严重时可导致肌肉废用性萎缩、关节强直、僵硬及功能障碍，严重影响了患者的生活自理能力及生活质量，因此术后做好预防是关键。研究表明，早期、及时、有效的康复训练对患肢功能的恢复非常重要［7］。

如何使患者规范、科学的掌握乳腺癌术后康复操锻炼的方法，对预防和减轻患肢水肿，改善和提高患肢功能起着至关重要的作用。康复操主要通过肌肉的舒缩运动，同时配合向心性按摩(在患者清醒后由指端开始按摩合谷、内关［8］等穴位，并依次按摩术侧上臂外侧、内侧，从手指到肩关节，由下至上揉捏术侧上肢肌)并配合深呼吸训练，使上肢各部位肌群得到锻炼，以促进淋巴和血液回流，预防患肢水肿、肌肉萎缩、关节僵硬，减轻疼痛。表1显示，康复操锻炼可降低乳腺癌术后患肢淋巴水肿的发生率。另外手指爬墙运动有利于肩关节功能的恢复和上肢功能的改善，此方法简单可行，患者在日常生活中即可锻炼，使其功能逐渐恢复正常。表2显示，患者术后1个月试验组在前屈、后伸、外展明显优于对照组，有利于患肢肩关节功能的康复。

乳腺癌术后的康复护理是一个复杂而又长期的过程，不可急于求成。既要制定科学系统的、正规的康复锻炼计划，又需要医护人员为其提供科学规范的、耐心细致的康复指导，更需要患者积极主动的配合，以提高其生活质量。这不仅要求我们除了要具备一定的乳腺癌相关知识外，还要了解国内外有关乳腺癌的治疗进展，更重要的是掌握术后患肢功能锻炼及康复指导的正确方法，并为患者提供营养支持及心理咨询方面的指导，为患者尽早恢复健康提供帮助。在本研究中，试验组在观察及术后随访1个月时，肩关节后伸已基本恢复，而前屈、外展和上举功能仍受一定的影响，由于本课题的研究时间短，因此乳腺癌术后患肢功能恢复还有待于进一步的随访观察。

［1］杨 莹.乳腺癌术后护理体会［J］.吉林医学，2011，15(32):3122.

［2］陈 波，张文海.乳腺癌术后上肢淋巴水肿风险因素的研究进展［J］.国际肿瘤学杂志，2010，10(37):755 －758.

［3］张晓菊.渐进式康复护理对改善乳腺癌改良根治术后患者上肢功能和生命质量的效果研究［D］.上海:复旦大学，2009.

［4］刘晓华，赵 君.乳腺癌术后早期康复指导对患肢功能的影响［J］.中国现代医生，2010，48(25):99 －100.

［5］Mayrovitz HN.Assessing local tissue edema in post mastectomy Lymphedema［J］.Lymphology，2007，40(2):87 －94.

［6］张玲玲，贾金芳，闰 妍.自制手指爬墙尺在乳腺癌术后功能锻炼中的应用［J］.护士进修杂志，2010，20(25):1883 －1884.

［7］麦 萍.30例乳腺癌围手术期的护理干预［J］.护理实践与研究，2008，5(4A):30.

［8］刘 萍，熊玉珍，贺 敏.穴位按摩在乳腺癌术后患肢功能恢复中的应用［J］.实用临床医学，2009，10(2):109，111.