彭 英综述，唐显玲审校

(1.成都市第五人民医院麻醉科，四川 成都 611130;2泸州医学院附属医院麻醉科，四川 泸州 646000)

肌松剂用于临床麻醉已半个多世纪，它的应用使外科手术不再仅靠麻醉来满足肌肉松弛要求，从而减少了深麻醉带来的诸多弊端，现已成为全麻中重要的辅助用药。在对全麻患者术后早期的随访中发现，肌松剂作用导致的残余肌松现象与术后早期死亡率有关［1］，由此引起麻醉医师的高度重视。

1 关于残余肌松的定义

过去，许多麻醉医师接受四个成串刺激(TOF)比率≥0.7作为代表足够的神经肌肉功能恢复的金标准。最近在清醒自愿者身上证实:TOF比率为0.7～0.9与气道保护反射损害、上气道阻塞、对低氧的反应降低和令人不愉快的肌肉无力症状相联系。这些数据清楚地说明:TOF比率为0.7时，神经肌肉功能恢复是不完全的，可接受的神经肌肉功能恢复新的金标准应该是TOF比率≥0.9［1］。调查表明许多患者在麻醉恢复室仍然有残余肌松，此时TOF比率 ＜0.7～0.9［1］。通过对维库溴铵残余肌松的研究也表明，低氧导致的呼吸系统损害和误吸发生率增加，表明TOF至少应恢复至0.9［2］。现在，大部分测定术后残余肌松的临床试验使用TOF比率 ＜0.9来定义残余肌松现象。

2 残余肌松的发生率

Murphy等［3］报道32%的全身麻醉术后患者存在残余肌松。Murphy等［4］研究了大型矫形外科手术患者分别使用潘库溴铵或罗库溴铵的情况，术后给予逆转药物，到达麻醉后恢复室(PACU)时 TOF比率 ＜0.7的患者，潘库溴铵组为40%，而罗库溴铵组为5.9%。Thomas等［5］比较了低体温心肺分流术患者在PACU中TOF比率达到0.9的平均时间，潘库溴铵组为7 h 52 min;而罗库溴铵组仅3 h 38 min。

3 残余肌松对机体的影响

残余肌松可能导致上呼吸道梗阻、误吸、低氧血症和CO2蓄积，以至于增加术后肺部并发症的发生率［6］。有证据表明残余肌松是引起术后呼吸功能损害和增加术后并发症的高危因素，在低氧状态下残余肌松可以降低颈动脉体化学感受器的敏感性，使机体对缺氧刺激的通气功能受损;部分肌松作用也会使食道括约肌的静息肌张力下降，吞咽时降低食道肌肉组织的协调性以及低氧时换气的驱动力，造成误吸和缺氧的可能［7］。Murphy 等［8］发现，即使最小剂量的肌松存在也会损害呼吸功能和咽部肌肉的功能，存在残余肌松时拔除气管可能会导致不利的呼吸意外。Fuchs－Buder等［9］发现即使在临床常规剂量的给药后，肌松剂导致长时间的残余肌松会增加严重的术后呼吸系统并发症，没有使用TOF监测肌松作用，术后易导致肺活量减少、低氧反应及上呼吸道梗阻。Eikermann等［10］在清醒的受试者中使用罗库溴铵注射使TOF比率达到0.5～0.8时进行肺活量测定，有2/3的受试者发生上气道阻塞，有5/6的受试者吞咽功能受损，直到TOF比率恢复到1时，大部分的受试者的呼吸功能才恢复到可接受的程度。

4 预防术后残余肌松的方法

目前用于预防术后残余肌松的方法主要有:避免使用长效肌松药、术中肌松监测、在TOF脉冲为2～3时常规使用肌松药逆转剂，以及早期给予逆转剂等。

有人比较了使用长效和中效肌松药后发生残余肌松的的风险，前者是后者的3～4倍。关于术中肌松监测的必要性，Claudius等［11］在研究使用单个插管剂量的罗库溴铵的残余肌松现象时发现，对抗一个正常剂量(0.6 mg/kg)罗库溴铵的阻滞作用，竟然花了三个半小时。Woloszczuk－Gebicka等［12］研究罗库溴铵复合一氧化二氮、芬太尼或复合氟烷、异氟烷、七氟醚在儿童中的麻醉，比较吸入麻醉药与芬太尼、一氧化二氮麻醉时对罗库溴铵的影响，发现氟烷和异氟烷麻醉可使罗库溴铵注射率大约减少20%;而七氟醚麻醉时可使罗库溴铵注射率减少50%。从而认为肌松药的注射率的显著的个体差异使肌松监测成为必要。

Koo等［13］在研究使用七氟醚和笑气麻醉中对比老年人和年轻人使用罗库溴铵的输注率时，发现随着年龄的增长，老年人细胞内液减少，加之骨骼肌萎缩，肌肉成分减少，体内脂肪组织比例增加。罗库溴铵为高度水溶性药物，在血浆中高度解离，不易通过生物膜，不溶于体脂，药物的分布容积相应变小，从而提出罗库溴铵在老年人的输注率需要个性化使用，并通过监测其肌松作用以避免肌松药使用过量。

在心脏手术中肌松监测重要性的研究中，发现术后残余肌松的发生率比较高［14］。如果持续静脉输注肌松药的患者在手术中没有接受肌松监测，那么术后早期要给予足够剂量的镇静剂直到神经肌肉功能恢复。因此，心脏手术中肌松的监测可以避免给予大剂量的肌松药，即使是有计划的术后通气也不例外。

5 肌松监测方式的发展趋势

TOF刺激是手术时最常使用的神经刺激形式，当70%～75%的烟碱乙酰胆碱受体受阻滞时，T4减少;当85%～90%的烟碱乙酰胆碱受体阻滞的时候，T3、T2、T1的反应相应消失。用强直后脉冲(PTC)来测量肌松的深度是临床麻醉中最客观的测量方法。然而，该设备有23%的机会产生错误数据［15］。加速测量仪(AMG)是目前临床中应用最广泛的肌松监测仪。Gatke等［16］在双盲对照研究中指出，没有AMG监测而仅凭临床判断和神经刺激器的情况下，肌松药残余阻滞作用的发生率高达16.7%，而使用AMG监测，肌松药残余阻滞作用的发生率仅为3.3%。

6 使用拮抗剂预防残余肌松

Cammu等［17］发现使用顺－阿屈库铵和罗库溴铵注射后，如果肌松没有得到拮抗，患者发生术后残余肌松的机率较高。Adamus等［18］调查了513例罗库溴铵全麻后的残余肌松，从手术室进入到恢复室有174例(34%)存在残余肌松。上述研究表明，术中应用肌肉药麻醉，特别是在缺乏手术中肌松监测，术后需要立即拔管的患者，有必要常规给予拮抗。李建等［19］研究也提示常规使用肌松拮抗剂。

近年，一种新的肌松药拮抗剂Sugammadex开始进入三期临床试验阶段。Sugammadex是一个以合成性环糊精为基质的宿主的分子，呈水溶性［20］。它能与甾体类肌松药再分布，加速甾体类肌松药与烟碱样乙酰胆碱受体分离，从而逆转肌松。不牵涉神经肌肉接头传导相关的酶、受体，不需要用M受体阻断剂预处理，能够逆转深度肌松。没有胆碱酯酶抑制剂所引起的心血管系统、呼吸系统和消化系统的副作用，是一种有希望替代胆碱酯酶抑制剂的新型的肌松药拮抗药。最近报道［21］Sugammadex是一种耐受性好且对罗库溴铵诱导的深度神经阻滞作用有快速逆转作用的药物。恢复的时间随着剂量的增大而减少。罗库溴铵诱导的深度神经阻滞可被≥2 mg/kg的Sugammadex成功逆转。

7 展望

由于肌肉药对骨骼肌的阻滞作用，麻醉医师总是在不断地探索术后早期消除残余肌松作用的方法。相信随着肌松监测技术在临床麻醉中的普及、麻醉医师根据患者的体况和手术的需要合理的使用肌松药，以及新一代拮抗剂的研制及临床应用等，将使术后残余肌松的发生率降到最低，从而为手术患者术后恢复提供更安全的保障。

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