崔祺 肖蕾 张庆杰 张晨 指导王立新 解放军第254医院康复医学科（天津 300142）

眩晕是目眩与头晕的总称。眩晕分类的方法很多，所谓椎－基底动脉供血不足（VBI）性眩晕是由于各种致病因素所致的椎－基底系统供血障碍而引起的疾病。有资料表明：VBI性眩晕是临床最常见的眩晕疾病，约占中年后眩晕的60%以上，也是诱发急性脑血管病的一个重要因素。本文试从中医辨证的角度探析眩晕的发病机制，为中医药治疗本证提供另一种思路。

1 现代医学对椎－底基动脉供血不足性眩晕的认识 现代医学研究认为，椎－基底动脉供血不足性眩晕是一种常见的神经系统病症，多发于中老年人，临床上常以发作性眩晕，恶心欲呕，共济失调为主要症状。椎－基底动脉供血不足的主要原因是椎－基底动脉粥样硬化及颈椎病等引起的血管痉挛、狭窄甚或闭塞，其次是动脉痉挛及微小栓子栓塞，最终导致脑干、小脑、枕叶缺血、缺氧，造成脑功能障碍而出现症状。根据椎－基底动脉在颈部走行特点，当颈椎（特别是颈2～颈4）发生退行性改变时易压迫椎动脉，在颈部运动时使脑干内血流减低而出现头晕等症状[1]。在椎－基底动脉粥样硬化的基础上，由于动脉血管痉挛或微栓子栓塞所致脑干、小脑缺血也可导致头晕。脑干内的前庭神经核对缺血非常敏感，轻微供血不足或脑干内血流量减少均可发生眩晕[2]。脑缺血、缺氧时，脑组织中β－内啡肽（β-EP）明显升高，增加脑组织的耗氧量，同时产生大量氧自由基，损伤脑内膜结构，引起血小板、粒细胞在微血管中粘附、聚集，造成微循环障碍，进一步加重症状[3]。

2 探因识证－历代医家对眩晕证的认识 历代中医文献虽无“椎－基底动脉供血不足性眩晕证”之名，但据临床表现，应属于“眩晕”、“头痛”、“血痹”等病范畴。对本证的认识散见于历代古籍的论述中，虽各具至理，然与现代临床相较不免有失偏颇。故对历代医家之论，予以具体分析，含英咀华，探眩晕之病因，究眩晕之病机，十分必要。

2.1 因虚致眩 在内经时代对本证就有明确论述，《灵枢·海论》云：“髓海不足，则脑转耳鸣，胫酸眩冒，目无所见，懈怠安卧。”《灵枢·口问》亦云：“故上气不足，脑为之不满，耳为之苦鸣，头为之苦倾，目为之眩。”说明中气不足、肝肾之精亏虚，髓海不充，则脑转耳鸣。此后汉·张仲景则以桂枝龙骨牡蛎汤治疗因“失精”所致之眩晕。宋元医家在此基础上又有很大发展：严用和认为“疲劳过度，下虚上实，令人眩晕。”李东垣则认为脾胃虚弱、元气不足可致头目昏眩。明·张景岳在《内经》“上虚则眩”的理论基础上，阐述“下虚则眩”的理论，指出“头眩虽属上虚，然不能无涉于下。盖上虚者，阳中之阳虚也；下虚者，阴中之阳虚也。”从阴阳互根原理及整体观念出发认为眩晕“虚者居其八九。”李用粹《证治汇补》亦有“眩晕生于血虚也”之论。

2.2 因痰致眩 因痰致眩说始于医圣张仲景，《伤寒杂病论》关于痰饮、水湿导致眩晕的有关论述，在《内经》基础上进行了发挥。指出：人体受致病因素的影响，气化失常，痰湿、水饮内停，清阳不升、水气不行而致浊阴上逆巅顶、头目而发为眩晕。如《伤寒论》67条云：“伤寒若吐若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，发汗则动经，身为阵阵摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之。”《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》有“心下有痰饮，胸胁支满，目眩。”“心下有支饮，其人苦冒眩。”“卒呕吐，心下痞，膈间有水，眩悸者，小半夏加茯苓汤主之。”“假令瘦人，脐下有悸，吐涎沫而癫眩，此水也。”若阳虚阴盛，水邪泛溢，上犯头目则致“心下悸，头眩，身动，振振欲僻地。”补前人之未备。宋元医家则进一步发展了这一观点，张子和在《儒门事亲·头风眩》中说：“夫人头风眩运，登车乘船，亦眩运眼涩……皆胸中有宿痰之使然也，可用瓜蒂散吐之。”认为本病系由痰实而致，强调祛邪则正安的学术思想。朱丹溪倡导痰火致眩学说，《丹溪心法·头眩》有“无痰则不作眩，痰因火动，又有湿痰者，有火痰者。”之说。

2.3 因瘀致眩 《素问·四时刺逆从论篇》云：“滑则病肾风疝，涩则病积善时巅疾。”说明血脉凝涩与眩晕发病的密切关系。虞抟在《医学正传》中载：“外有因坠损而眩晕者，胸中有死血迷闭心窍而然，是宜行血清经，以散其淤结。”认为多种因素致血瘀不行，瘀血停聚胸中，迷闭心窍，火郁成邪，发为眩晕，故治宜行血清经，散其瘀结，则眩晕可愈。此说首次完整提出了瘀血致眩之论。杨士瀛《仁斋直指方》云：“瘀滞不行，皆能眩晕。”《医家必读》、《医续》等均认为：瘀血停蓄，逆乱上冲，发为眩晕。此后清·王清任则提出元气虚衰，血气不畅发为“瞀闷”的观点。自此，瘀血致眩说日益完善。

2.4 因风致眩 因风致眩源于《内经》，且有外风、内风之别。认为外风入脑导致眩晕，明言本虚邪中的病机特点。后世医家发展了这一理论，隋代巢元方在《诸病源候论·风头眩候》提出了“风头眩者，由血气亏虚，风邪入脑。”的病源学说，认为肝肾阴虚，气血不足，内外之风邪上犯于脑窍是眩晕发生的基本病机。唐孙思邈《千金方》言：“风眩之病，起于心气不定，胸上蓄实，故有高风而热之所为也。”明代虞抟云：“风木太过之岁，亦有因其气化而为外感风邪而眩者。”认为眩晕可由岁气太过，人体气化不利外风作乱所致；《素问·至真要大论篇》曰：“诸风掉眩，皆属于肝。”后世医家在此说基础上又作了补充，如《类证治裁》谓“风依于木，木郁则化风，如眩，如晕。”《沈氏尊生》云：“眩晕，肝风证也。”清·华岫云说：“所患谓眩晕者，非外表之邪，乃肝胆之风阳上冒耳。”《医学从众录·眩晕》则直言“盖风非外来之风，指厥阴风木而言。”强调了内风是致眩的病机特点，使因风致眩说趋于完善。

2.5 因火致眩 张仲景《伤寒杂病论》对眩晕之证虽然没有专门论述，但在《内经》基础上进行了发挥，除认为痰饮是眩晕发病的基本原因之一外，亦认为眩晕之病因病机可因邪袭太阳，阳气郁而不得伸展，或邪郁少阳，上干空窍所致。如《伤寒论》云：“少阳之为病，口苦，咽干，目眩也。”198条云：“阳明病，但头眩，不恶寒，故能食而咳，其人咽必痛。”认为头为诸阳之会，十二经脉气血皆上荣清窍，若血气不和，感受外邪，风火上扰清窍则发为眩晕。至金·刘完素《素问玄机原病式·五运主病》言：“头目眩运者，由风木旺，必是金衰不能制木，而木复生火，风火皆属阳，多为兼化，阳主乎动，两动相搏，则为之旋转。”认为金衰不能制木，致风木旺，风与火两阳相搏则为眩。持此论者还有王肯堂，其在《证治准绳》中认为：“脑转目眩者皆由火也。”致张三锡《医学六要》则曰：“眩晕悉数痰火，但分虚实多少而治。”而何书田在《医学妙蒂》中则进一步指出：指出风、火是致眩之标，而肝肾亏虚、阴精不足才是致眩之本，使因火致眩说更切合临床实际。

3 因证明机——椎－底基动脉供血不足性眩晕证病机之我见 从现代医学对椎－基底动脉供血不足性眩晕的认识，结合古代文献与现代医家研究，笔者以为，椎－基底动脉供血不足性眩晕证是本虚标实，虚实夹杂证，其病理机转为髓海不充，可从虚、痰、瘀三个方面来认识其病机。

3.1 脑髓与虚、痰、瘀 脑髓原本是由先天之精所化生的。生成之后，先充于脑。《灵枢·经脉》曰：“人始生，先成精，精成而脑髓生，骨为干……”从生理角度指出脑髓靠肾精化生。构成肾精的主要内容是脏腑功能活动所化生的精气归藏于肾中。《素问·上古天真论》指出：“肾者主水，受五脏六腑之精而藏之。”而肾精的生成离不开水谷精微的充养、濡润。《灵枢·五癃津液别》明示：“五谷之津液和合而为膏者，内渗于骨空，补益脑髓。”脾胃运化的水谷精微是人体生命活动的主要物质来源，以水谷精气为基础，通过脏腑的不同生理功能活动而化生为精微物质，藏之于肾。肾精源源不断地上输，髓海才能充盈、才能正常发挥作用。因此，脏腑对津液气血的生成、转输作用保证了脑髓功能的正常发挥。反之脏腑功能紊乱，一方面使营养物质化生乏源不能充养脑髓；另一方面，津液气血代谢不平衡，则会产生痰浊、瘀血等致病产物，阻遏脑络，致髓海不充；或使正气更加虚衰，导致虚虚的恶性循环。这与现代医学的相关论述极为吻合。

3.2 正气虚损为本 《素问·阴阳应象大论》指出：“年四十，而阴气自半也，起居衰矣。”进入中、老年期，普遍存在着不同程度的脏腑阴阳的虚衰，此本为正常的生理表现。若加上“以酒为浆，以妄为常……不知持满，不时御神，起居无节……”戕害脏腑，致脏腑功能更加虚弱。因脾为“气血生化之源”，主司健运；肾为“先天之本”、“水火之脏”，主五液以维持体内水液代谢平衡。故脾不健运，则气血化生乏源，气不化水，水湿内聚，致痰浊内生；气虚则血瘀，脾不统血，血溢脉外留着不去，致痰瘀交阻；痰瘀闭阻经络，又能导致脏腑功能更加虚弱。肾气亏耗，封藏无权，元精失摄，则髓海失养；肾阴亏损，水不涵木，肝肾不足，精血乏源；久病脏腑阴阳气血严重亏损，皆可致髓海不充发为眩晕。可见正气的亏虚是发病的病理基础。

3.3 痰瘀交阻为标 中、老年期生理活动处于下降阶段，普遍存在着不同程度的病理产物瘀血、痰浊的堆积，使五脏六腑不能得到充分营养，其功能逐减机体阴阳失衡、气之升降出入受限......脏腑阴阳紊乱[4]。这种病理改变是一种由轻到重、由单一到复杂的循序渐进的变化过程。这种变化在临床上的表现主要是：舌质紫暗，舌苔厚腻，脉象涩滞或沉短，动脉粥样硬化形成、血粘度增高、多普勒检查显示血管管径、血流速度改变等。瘀血、痰浊本是脏腑功能失调，气血、津液不归正化的病理产物。瘀血、痰浊的产生本身就是正气亏虚的表现，同时也是导致眩晕发病的重要因素。瘀血、痰浊闭阻经络使气血运行不畅，日久则致血脉不通，髓海失养而引起眩晕；同时瘀血、痰浊的存在可加重脏腑功能失调，导致正气更加亏虚。这与现代医学认为本病由动脉粥样硬化及颈椎病引起相一致，也从另一侧面说明正虚为本，痰、瘀为标。

3.4 风火为兼挟症 历代医家所论风火之因尤为详尽。风分为内风、外风：外风致眩早在内经时代就已认为本虚邪中是病机的关键；隋代巢元方虽然提出了“风邪入脑”的病源学说，但亦强调气血亏虚是眩晕发生的基本病机。后世医家对此说又作了补充、发展，逐渐认为风非外来之风，指厥阴风木即内风而言。确立了肝肾阴虚，气血不足的病机观点。火虽分为实火、虚火，但从历代的论述中发现很难与痰截然分开：头为诸阳之会，十二经气血皆上荣清窍，实火致眩常有气血不和在先，正邪相搏而发病；虚火则是精液亏虚，肝阴不足所为。可见在风、火为主要临床表现之时，早已有正气虚损在先。所谓风、火症无不依附于痰浊、瘀血，是痰浊、瘀血阻滞经脉不同阶段的不同表现罢了。所以不足为致病之机转，是痰浊瘀血证的兼挟而已。

4 小 结 从虚、痰、瘀认识椎－基底动脉供血不足性眩晕，不仅与现代医学基础研究相吻合，而且有较系统的传统医学理论做支撑。在治疗上笔者认为应以益气养血、滋肾固本、活血化痰、通络开窍为原则。国内学者对中药改善脑血流量、降低外周血管阻力、降低血小板表面活性、抑制血小板聚集、促进纤溶、抗凝、降血脂的作用；以及针灸或针药结合治疗缺血性脑血管病及颈动脉粥样硬化的机制进行了有益的探讨[5－7]，为中医药治疗椎－基底动脉供血不足性眩晕提供了科学依据。同时也要认识到存在的诸多方面问题：如动物模型的复制较为困难，无量化标准衡量虚痰瘀证型，中医辨证分型亦无统一标准等。这对中医药辨证治疗椎－基底动脉供血不足性眩晕的研究提出挑战，值得进一步探讨。

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