万玉梅，朱计莲

（南昌大学第一附属医院神经外科，南昌 330006）

外伤性迟发性颅内血肿为头部外伤后首次头颅CT 未见异常，经过一段时间后复查发现的颅内血肿，以及清除颅内血肿后在脑内其他部位发生的血肿，病死率高达25%～55%［1］。 后颅窝因容量较小，靠近生命中枢延髓，发生在该处的外伤性迟发性血肿患者预后更差。2011 年2 月至2013 年2 月，南昌大学第一附属医院共治疗22 例外伤性迟发性后颅窝血肿，临床护理效果满意，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

22 例外伤性迟发性后颅窝血肿患者，男14 例，女8 例；年龄15～68 岁，平均38.2 岁。 致伤原因为：交通伤10 例，暴力打击伤8 例，坠落伤4 例。 受伤至入院时间，30 min～4.5 h，平均2.5 h。 入院时GCS评分： 13～15 分7 例，9～12 分10 例，6～8 分5 例。

1.2 临床表现

神志清楚11 例，嗜睡7 例，昏迷4 例。 伤后短暂昏迷6 例，其中清醒后再昏迷1 例，伤后约1 h 发生昏迷1 例，伤后持续昏迷2 例。 感头疼、呕15 例吐，其中6 例头痛剧烈。颈部强直8 例。枕部头皮损伤18 例，包括头皮血肿、头皮挫裂伤等。有Battle 氏12 例征。 有一侧锥体束征11 例、小脑征5 例。 双侧瞳孔不等大2 例，对光反射一般。1 例双额叶硬膜外血肿、1 例一侧额颞硬膜外血肿，因血肿量达到手术指征，先行幕上血肿清除术。

1.3 辅助检查

入院后急诊行头颅CT 检查，均未发现后颅窝血肿形成，见枕骨骨折13 例，人字缝分离7 例，幕上颅内血肿4 例，小脑挫裂伤1 例。 常规复查、患者意识改变后复查头颅CT 示后颅窝硬膜外血肿13例、硬膜下血肿9 例，小脑内血肿1 例，血肿致梗阻性脑积水7 例，第四脑室及环池受压、移位3 例。

1.4 治疗方法

14 例行保守治疗。 8 例达到手术指征，包括2例先行幕上血肿清除的患者，均行后颅窝血肿清除术，其中3 例再行枕下减压术；4 例因梗阻性脑积水，行侧脑室引流术。

2 结果

14 例行保守治疗后，痊愈出院。 8 例行手术治疗患者，术后死亡1 例，为行幕上、幕下2 次手术的患者，术后第7 天，因严重脑水肿致呼吸、心跳衰竭死亡。术后或出院后随访6 个月，预后按GOS 分级：2 分1 例；3 分4 例；4 分8 例；5 分8 例。

3 护理及体会

3.1 保守治疗以及术前护理

3.1.1 护理观察

外伤性迟发性颅内血肿，由于脑组织特殊的生理、病理原因［2］，发病具有隐匿性，而发生在后颅窝的该类型血肿，因易导致枕骨大孔疝，则又导致病情危急、险恶。 因此，早期发现病情变化并及时治疗、细致的护理观察显得特别重要［3］。对符合以下情况之一的病例，均需考虑外伤性迟发性后颅窝的可能［4-5］。 1）有枕部外伤史，有昏迷、颅高压症状，查体见枕部头皮损伤，出现锥体征、小脑征。 2）头颅CT示枕骨骨折、人字缝分离。 3）枕骨骨折，先行幕上血肿清除术。 临床护理观察内容主要为：1）详细询问病情，了解受伤机制。 2）仔细查体，并记录可能提示该型血肿形成的阳性体征。 3）由于此类血肿病情恶化时，呼吸、循环系统的改变早于意识、瞳孔的改变，因此对于该类患者，均需心电监护，密切观察呼吸、血压的变化，并同时注意颅高压症状、意识及瞳孔的改变。 本研究8 例患者因入院后颅高压症状加剧，出现潮式呼吸，血压升高，意识障碍加重，瞳孔大小、对光反射发生异常等原因行头颅CT 复查，发现迟发性血肿形成。 先行幕上血肿清除术的患者，术后除常规的护理观察外，仍需注意后颅窝再次形成血肿的可能。 本研究2 例先行幕上血肿清除的患者，术后发现瞳孔大小、对光反射恢复后，再次出现异常， 急诊行头颅CT 检查示后颅窝血肿形成。 4）如在保守治疗期间，患者病情无明显变化，仍需在首次检查6、12、24 h 后，常规复查头颅CT。 本研究14 例患者常规复查CT 时发现迟发性血肿形成。

3.1.2 护理干预

1）建立静脉通道，快速滴注脱水药物控制颅内压症状。 2）对躁动的患者，需妥善固定四肢，避免从床上摔落。 3）由于该类血肿易导致枕骨大孔疝，危及生命，因此对本组患者，均做好术前准备，包括备皮、导尿、胃肠减压、血型配对等，并同时在床边准备好急救药品及器械。

并发症护理及干预：1）昏迷卧床的患者，予定期翻身，按摩骶尾部等易受压部位。 2）保持呼吸道通畅，必要时予雾化吸入，定期翻身拍背。 3）观察胃肠减压内容物以及大便颜色，必要时做大便潜血实验，病情稳定患者可酌情减少脱水药物，进流质饮食，适量下床活动，避免胃肠道应激性溃疡的发生。 本组病例在保守治疗期间无褥疮、呼吸道感染发生；1 例发生胃肠道应激性溃疡，予抑酸、质子泵抑制剂等药物后，病情好转。

3.2 术后护理

3.2.1 一般护理

术后继续予脱水、降颅压治疗，但收缩压需维持在基础血压稍高水平，避免缺血性脑梗死发生。避免颅骨缺损处受压，保持术口清洁，如渗出液过多，需更换无菌纱布。 行侧脑室引流的患者，需妥善固定引流管、保持通畅，避免过多、过快引流，拔除引流管时注意无菌操作。

3.2.2 护理观察

行手术治疗的患者，因血肿量大，加上手术创伤打击，特别是经历幕上、幕下2 次手术的患者，病情比保守治疗的患者更加危重，比后者需更长时间地观察生命体征、意识及瞳孔的变化。 本组1 例行幕上、幕下2 次手术的患者，术后第7 天，发现呼吸、心跳骤停，抢救无效死亡。

3.2.3 并发症护理及干预

2 例术后因考虑短期内难以苏醒，并有长期吸烟史的病例，予气管切开，行常规呼吸道护理，但仍有1 例小脑血肿并硬膜下血肿的病例发生肺部感染，行药敏实验后，合理选择药物并加强呼吸道管理后，病情控制。 2 例发生应激性溃疡，对症治疗后病情稳定，未输血。 本组资料中，手术治疗患者各类并发症发生率高于保守治疗患者，因此对该类特殊血肿所致疾病的充分了解，及时、合理的治疗是预防各类并发症发生、改善预后的关键。

［1］王忠诚.王忠诚神经外科学［M］.武汉：湖北科学技术出版社，2005：445.

［2］刘玉泉,朱小平,马越捷.外伤性后颅窝迟发性血肿9 例分析［J］.苏州大学学报：医学版，2004,24（1）： 32,39.

［3］何英.儿童外伤性后颅窝血肿的观察护理［J］.重庆医学，2005,34（3）： 476-477.

［4］冯树贵，黄明军，代明安.外伤性后颅窝血肿的临床诊治分析［J］.中国实用医药，2011，6（26）：87-88.

［5］王登,赖丹,何琼.外伤性迟发性后颅窝血肿28 例的诊治分 析［J］.中国临床神经外科杂志，2012,17（11）：688-690.