许丽萍，李贵春

（鹰潭市人民医院病理科，江西 鹰潭 335000）

髓系肉瘤（myeloidsarcoma,MS）亦称髓外髓系肿瘤、粒细胞肉瘤，在早期文献中因肿瘤新鲜切面呈绿色，而又称为绿色瘤［1］。MS 是一种非常少见的，由成熟或不成熟髓系细胞在髓外部位形成的局限性实体性肿块。 本文对1 例发生于婴幼儿胸壁皮肤的孤立性髓系肉瘤结合相关文献进行回顾性分析，探讨皮肤髓系肉瘤的临床病理特征以及对其的诊断和鉴别诊断，以提高对该肿瘤的认识。

1 病例资料

患儿，男，2 岁半，发现右侧胸壁皮下肿块2 年，生长加快并有压痛1 个月余，于2011 年1 月26 日至鹰潭市人民医院就诊。 患儿于7 个月大时右侧胸壁皮下触及一黄豆大肿块，生长缓慢，无明显不适。近1 个月生长迅速，大小约3 cm ×2 cm ×2 cm，有压痛，界欠清，质稍硬，活动欠佳。 查血常规、肝肾功能及胸片均正常，骨髓针吸涂片正常。 于2011 年1 月29 日外科手术切除后行系统化疗及局部放疗，随访30 个月，未出现复发。手术切除标本经4%中性甲醛固定，石蜡包埋，常规切片，HE 染色，光镜下观察。免疫组化采用SP 法，DAB 显色， 抗体包括CD3、CD7、CD43、CD20、CD15、CD30、CD56、CD68、CD 117、MPO、TdT、Ki-67（抗体均购自北京中杉生物技术开发有限公司）。 病理诊断：（右侧胸壁皮肤）髓系肉瘤。

2 病理表现

2.1 巨检

梭形皮肤及皮下组织一枚，大小约4 cm×3 cm×2 cm，其中梭皮面积3 cm×2 cm，皮肤表面光滑，垂直于皮肤多切面平行切开，表皮下见一肿物，大小约3 cm ×2 cm ×1.5 cm，肿物切面灰白色，实性，质脆，部分似鱼肉状，界不清，紧临表皮及基底切缘。

2.2 镜检

皮肤真皮层及皮下脂肪组织中见大量瘤细胞浸润，其间纤细的纤维组织将瘤组织分割成大小不一的结节状。 瘤细胞弥漫成片，中等大小，胞界不清，浆少，核呈圆形、椭圆形或不规则形，有一定异型性，核膜厚，染色质呈颗粒状，有核仁，核分裂象多见，其间未见明显的早幼粒细胞和嗜酸性中幼粒细胞。 肿瘤未累及表皮。

2.3 免疫组化

瘤细胞MPO（+）、CD117（+）、CD43（+）、CD68（+/-）、CD15（+）、CD3（-）、CD7（-）、CD20（-）、CD30（-）、CD56（+）、TdT（-）、Ki-67（30%+）。

3 讨论

MS 于1811 年最先被描述，其后先后被命名为绿色瘤（chloroma）、粒细胞肉瘤（granulocytic sarcoma,GS）、髓外髓样细胞肿瘤（extramedullary myeloid cell tumor，EMT）及髓系肉瘤（ myeloid sarcoma，MS）。 其中髓系肉瘤的概念于WHO（2001）血液系统肿瘤分类中提出［1］，并于WHO（2008）血液系统肿瘤分类中再次确认［2］。

3.1 临床特征

此瘤好发于儿童及青年，无明显性别差异。可累及全身任何部位，最常侵犯骨、骨膜、软组织、皮肤和淋巴结［3］。 可单独出现，或多个甚至播散性发生。 临床症状因病变部位不同而不同。 瘤块可发生于急、慢性髓系白血病之前或与其同时发生，也可以是急性髓系白血病治疗缓解后复发的表现。 孤立性髓系肉瘤患者发病时常无症状，多数为偶然发现。 本文报告病例为患儿母亲为患儿洗澡时无意中发现。

3.2 组织学形态

WHO(2001)血液系统肿瘤分类中将MS 分为3类：GS、单核母细胞肉瘤及由三系造血细胞形成的肿瘤［1］。其中GS 最常见，其形态多样，根据瘤细胞分化程度的不同可分为3 型：原始细胞型、不成熟细胞型和成熟细胞型。 原始细胞型主要由原始粒细胞组成，细胞呈圆形、椭圆形，浆少，核仁明显，染色质细腻，其内无早幼粒细胞和嗜酸性中幼粒细胞；不成熟细胞型通常由原始粒细胞和早幼粒细胞组成，并常见嗜酸性中幼粒细胞，大部分细胞核不规则呈多形性，染色质稍细，核仁不明显；成熟型是由早幼粒细胞和较成熟的中幼粒细胞组成，核形多样，或长形，或杆状、梨状，或分叶状，胞浆丰富，颗粒状，可见较多嗜酸性中幼粒细胞，常可提示GS 之可能。GS 少见，部位不定，误诊率高，诊断关键是在遇到不典型“淋巴瘤”时或有幼稚嗜酸性粒细胞时要想到它，然后用免疫组化标记证实之［4］。 3 类中由三系造血细胞形成的肿瘤最少见，常和慢性骨髓增生性疾病有很大关联。 单核母细胞肉瘤亦很少见，主要由单核母细胞构成，与单核母细胞白血病有相关性。本文报告的皮肤髓系肉瘤属GS 原始细胞型，瘤细胞弥漫分布，由中等大小一致的未分化细胞组成，核不规则，有一定异型性，其间未见明显的早幼粒细胞和嗜酸性中幼粒细胞。

3.3 免疫组化

免疫组化标记是诊断MS 的重要手段，也是最简便有效的方法，因为临床诊断髓系肉瘤尤其是孤立性者非常困难。 目前诊断MS 常用抗体有：MPO，CD68、CD15、CD43、CD117、Lys，以及T、B 淋巴细胞抗体（如CD3、CD5、CD45RO、CD19、CD20、CD79α 等）。MPO 是目前公认的识别GS 最有帮助的标记物，它高度敏感和特异，在髓系细胞肿瘤中90%以上阳性表达。 CD68 也是髓系细胞较敏感的标记物，其在髓细胞中阳性而淋巴细胞为阴性，可用于髓系肉瘤与非霍奇金淋巴瘤的鉴别诊断。 CD43 特异性稍差，但在GS 中几乎弥漫阳性，因它广泛存在于髓细胞系、T 淋巴细胞和少数原始B 淋巴细胞中。 如果遇到一种肿瘤，瘤细胞CD43 阳性，而T、B 细胞相关抗原表达阴性，且HE 形态呈未分化的小蓝圆细胞形态时，应立即想到髓系肉瘤的可能，并加标MPO、Lys、CD68进一步证实。 本例的免疫组化符合髓系肉瘤的特点。

3.4 鉴别诊断

1）非霍奇金淋巴瘤：在非霍奇金淋巴瘤中淋巴母细胞性淋巴瘤、弥漫大B 细胞性淋巴瘤和Burkitt淋巴瘤等也多见于儿童及青少年，易与MS 相混淆。二者HE 形态均可表现为弥漫片状分布的淋巴样细胞浸润，形成孤立性或多发肿块，选用淋巴细胞系及髓系标记物可鉴别。 如淋巴母细胞性淋巴瘤TdT强阳性；弥漫性大B 细胞淋巴瘤B 细胞标记物如CD20、CD19 或CD79α 弥漫阳性；而Burkitt 淋巴瘤属成熟B 细胞淋巴瘤，B 细胞标记物阳性，三者髓系标记物如MPO、溶菌酶均阴性。 2）原始神经外胚层瘤（PNET）/尤文（Ewing）肉瘤：HE 亦表现为未分化的小圆细胞形态，但呈菊形团样排列，免疫标记CD99阳性，MPO 阴性。3）胚胎性横纹肌肉瘤：亦多见于儿童及青少年，可检见不同发育阶段的横纹肌母细胞，免疫组化骨骼肌分化标记物MSA、desmin,MyoD1，myogenin，myoglobin 阳性，而MPO、CD43、CD68、溶菌酶阴性。

3.5 治疗与预后

MS 的治疗方法主要有手术切除、系统化疗、局部放疗和骨髓移植等，因手术切除及局部放疗不能完全阻止疾病发展、恶化，现更倾向于联合化疗、手术切除、放疗及骨髓移植的全身综合治疗及个体化治疗。 MS 预后差，大部分患者短期内死亡，部分经过全身综合治疗者也可完全缓解，长期生存。 李吉满等［5］报道，孤立性MS 患者的生存时间较骨髓疾病相关性GS 长。 本文报告患儿经手术切除、系统化疗及局部放疗后随访30 个月，健康状况良好，未出现复发及恶化迹象。

［1］Jaffe E S,Harris N L,Stain H,et al.World Health Organization classification of tumours .Pathology and genetics of tumours of haematopoietic and lymphoid tissues ［M］.Lyon：IARC Press ,2001：104-105.

［2］Swerdlow S H,Campo E ,Harris N L，et al.WHO classification of tumours of haematopoietic and lymphoid tissues［M］.Lyon：IARC Press ,2008：140-141.

［3］Paydas S，Zorludemir S，Ergin M.Granulocytic sarcoma：32 cass and review of the literature［J］.Leuk Lymphoma，2006,47（12）：2527-2541.

［4］周志韶，朱岩，虞梅宁，等.粒细胞肉瘤18 例临床病理分析［J］.诊断病理学杂志,2011,18(5)：329-332.

［5］李吉满，刘卫平，张明虎，等.髓系肉瘤的临床病理特征及免疫组织化学在其鉴别诊断中的作用［J］.中华病理学杂志，2006，35（10）：606-611.