刘跃文

（永新县人民医院普外科，江西 永新 343400）

急性胰腺炎大多数是其他病变的继发表现。有文献[1]报道，胆道疾病占胰腺炎病因的50%以上。胆源性胰腺炎是指因胆道梗阻相关因素而引起的急性胰腺炎。因此，当壶腹部有结石嵌顿或乳头括约肌痉挛、炎性水肿等狭窄因素存在时，炎性胆汁将经“共同通道”逆流入胰管导致胰腺的自身消化和坏死而发病，因起病急、发展快，病死率为20%～30%[2]。2007年3月至2012年3月，永新县人民医院普外科收治急性胆石性胰腺炎患者36例，根据病情及有无胆道梗阻而采取了不同的治疗措施，均取得了良好的效果。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选择在本科住院治疗的急性胆石性胰腺炎患者 36例，男 15例,女 21例，年龄 22～79岁，平均50.5岁。其中起病到入院时间为12～24 h者31例，＞24～48 h者 3例，＞48 h者 2例。主要临床表现：上腹部剧烈疼痛伴呕吐32例，发热21例，黄疸13例。均行彩超检查，初步诊断为胆源性胰腺炎。进一步行CT或MRCP检查均提示：胰腺体积增大，胰管扩张，胰腺密度不均匀，轮廓欠清晰，并在胰腺周围有不同程度渗液。其中轻症（不伴胆道梗阻）23例，重症（伴有胆道梗阻）13例；胆囊结石28例，合并胆管结石8例，胆总管下段结石并胆道梗阻7例，乳头炎性狭窄1例。胆总管直径为15～25 mm。生化检查：血、尿淀粉酶均高于正常值[血淀粉酶25～115 μ·L-1（Somogyi法），尿淀粉酶 112～401 μ·L-1（Somogyi法）]10～20 倍；直接胆红素升高 45～110 μmol·L-1（正常值 0～6.8 μmol·L-1），血糖 9.0～11.5 mmol·L-1（正常值3.9～6.1 mmol·L-1），其中 3 例高于 11.1 mmol·L-1；血钙 1.7～2.2 mmol·L-1（正常值 2.1～2.6 mmol·L-1），其中1例低于1.87 mmol·L-1。肝功能明显损害15例。

1.2 治疗方法

对不伴胆道梗阻（轻症）的23例患者，入院行禁食、禁水，胃肠减压，接负压吸引，减少胰腺分泌；解痉、护胃，使用泮托拉唑、生长抑素（奥曲肽0.6 mg+生理盐水 45 mL，微量泵静脉注入，q12 h，4 mL·h-1，5～7 d 1个疗程），联合应用抗生素（头孢类+奎若酮类）、维持水电解质平衡及静脉营养支持等处理，20例患者治疗5 d后腹部疼痛症状明显缓解，3例7 d后症状明显缓解，10 d后淀粉酶指标均恢复正常，2～3周后复查彩超及MRCP示，1例胆囊结石合并胆管结石的患者胆管结石已排入肠道。23例患者中19例无胆总管结石者行腹腔镜胆囊切除术，4例行开放胆囊切除加胆道探查及T管引流术。

对伴有胆道梗阻（重症）的13例患者，采取急诊开腹胆囊切除+胆总管切开探查+T管引流术，其中4例坏死性胰腺炎行胰包膜切开，清除胰腺坏死组织及皂化灶，胰床放置接负压的双套引流管。术后治疗与保守治疗相同。

1.3 疗效判断标准

治愈：临床症状及体征消失，复查彩超示胰腺体积正常、胰周及腹腔无积液，血、尿淀粉酶，肝功能、电解质及血细胞分析值均正常；好转：胰腺炎症状得到有效地控制，但出现相关并发症，尚需要相关后续治疗；死亡。总有效率=（治愈+好转）病例数/总病例数×100%。

2 结果

伴有胆道梗阻的13例患者，早期急诊手术治愈11例，并发左膈下脓肿1例，经彩超定位穿刺引流治愈，1例死亡（呼吸衰竭）；不伴胆道梗阻的23例患者术后2例并发胰腺假性囊肿，半年后再次行囊肿内引流术治愈。36例患者治愈32例，好转3例，死亡1例，总有效率为97.2%。

3 讨论

3.1 胆源性胰腺炎的发病机制与诊断

结石嵌顿、共同通路与胆汁反流是胆源性胰腺炎的病理基础。本研究中13例有黄疸，术中15例胆总管内发现结石，1例在治疗后经MRCP检查，胆管结石已排入肠道。在小结石通过壶腹部进入肠道时，常造成壶腹部的暂时性梗阻，导致胆汁胰液逆流，胰酶异位激活，致急性胰腺炎发作，引起胰腺、胰周及全身炎症反应性疾病[2]。

急性胆源性胰腺炎临床表现多为水肿型，少数也可发展成出血坏死型，本组发生坏死性胰腺炎4例（11.1%）。本研究中患者有以下临床特点：1）女性多于男性，约为1.4∶1。2）年龄较大，平均为50.5岁。3）既往有胆石症病史多年，未行手术治疗。4）起病急，多为上腹部剧痛伴呕吐（88.9%），呕吐后疼痛无缓解；可伴有发热、黄疸及腹膜炎等。5）实验室检查可见WBC升高，肝功能损害，胆红素升高。本研究中29例尿淀粉酶高出正常值的10～20倍；同时可伴有血糖、血钙异常。彩超、CT检查，均有胆石症及胰腺炎的影像学改变，即胰腺体积增大、胰管扩张及胰周或腹腔积液。

3.2 胆源性胰腺炎的治疗

解除胰、胆管梗阻是治疗胆源性胰腺炎和控制其发展的重要手段[3]。胆源性胰腺炎治疗原则：1）对于有胆道梗阻的患者应及时解除梗阻，即切除胆囊，探查胆总管，取出结石，充分引流，合并胰腺出血坏死者应清除胰腺坏死组织及皂化灶，胰床上、下各置1根双套引流管充分冲洗引流，均可取得良好的效果。本研究中伴有胆道梗阻的13例患者经早期急诊手术后，11例治愈，1例并发膈下脓肿者经保守治疗痊愈，1例死亡（呼吸衰竭）。对23例不伴胆道梗阻者，先行非手术治疗，重点在于使用生长抑素（奥曲肽）持续微量泵静脉输入，联合使用抗生素、护肝降酶、抑酸护胃、维持水电解质平衡及加强静脉营养支持等措施。经2～3周保守治疗后，胰腺炎症状消失，复查生化各项指标正常，19例行腹腔镜胆囊切除术治愈，4例行开放胆囊切除+胆道探查+T管引流术（2例并发胰腺假性囊肿6个月后二次手术行内引流）治愈。

3.3 胆源性胰腺炎手术时机的选择

伴有胆道梗阻的胆源性胰腺炎，经24 h保守治疗后，临床症状无改善甚至加重者，应及早手术治疗。疑有胆囊穿孔或重症化脓性胆管炎时应及时手术解除胆道梗阻，引流胆汁、胰液，防止不可逆性病变发生。彻底切开胰腺包膜清除边界清晰的胰腺坏死组织及皂化灶，局部充分冲洗后，在胰床上、下置负压双套引流管。通过本研究笔者认为，胆源性胰腺炎手术适应证及手术时机为：1）在非手术治疗中，病情有恶化的表现。2）出现腹膜刺激症。3）黄疸继续加深，生化检查肝功能损害加重，胆红素，血、尿淀粉酶持续升高。4）出现休克的临床表现。5）疑有胆囊穿孔或重症梗阻性化脓性胆管炎时。6）彩超、CT检查均提示胆总管下端梗阻，胰腺弥漫性肿大、质地不均、液化，并见蜂窝状低密度区及胰周腹腔内大量积液。

本研究中36例均以上述原则为依据，对伴有胆道梗阻的13例患者行急诊手术（胆囊切除、胆总管切开探查及T管引流术）；对不伴胆道梗阻的23例患者先经2～3周保守治疗，待胰腺炎症状控制后，19例行腹腔镜胆囊切除术治愈，4例行开放胆囊切除+胆道探查+T管引流术治愈。

[1] 钱礼.钱礼腹部外科学[M].2版.上海：上海科学技术出版社,1984：903-911.

[2] 艾可为，刘亮平，石洪波.重症急性胆石性胰腺炎54例治疗分析[J].中华肝胆外科杂志，2006，12（11）：778.

[3] 周奇，梁力建,彭宝岗，等.70例急性胆源性胰腺炎外科治疗的方法与时机[J].中华肝胆外科杂志，2011，17（1）:60-61.