王俊义，倪晓辉，夏海冬，朱兴元，张卢，刘晓冬

(江苏省大丰市人民医院骨科，江苏大丰 224100)

跟骨在人体负重及行走中起重要作用，而跟骨骨折临床发生率高，且其中约75%累及距下关节面。传统非手术治疗预后差，部分患者遗留严重创伤性关节炎，致残率高达30%［1］，其原因在于骨折不能得到有效复位固定，而致畸形愈合。因此，恢复跟骨的解剖结构及位置是治疗关键。临床上采取手术治疗跟骨关节内骨折已被广大学者接受。江苏省大丰市人民医院自2007年10月至2011年6月，手术内固定治疗跟骨骨折46例(48足)，随访结果满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组46例48足，男38例39足，女8例9足;年龄16～52岁，平均37.2岁。受伤原因:高空坠落致伤44例46足，车祸致伤2例2足，均为高能量损伤;其中合并腰椎骨折5例，肋骨骨折4例，颅脑外伤7例。损伤类型根据Sanders分型，Ⅱ型14足，Ⅲ型21足，Ⅳ型13足。

1.2 术前准备 患者入院后首先处理危及生命的头、胸、腹部合并伤，对患足用厚棉垫敷料包扎，抬高，患足冰敷。如发现局部骨折块移位并顶压于皮下，则应先予手法复位后棉垫加压包扎。所有病例均摄跟骨侧位、轴位X线片水平面及冠状面CT扫描，必要时行三维CT跟骨重建，了解关节面骨折情况，以判断骨折移位严重程度及手术中注意点。待全身情况平稳、足部肿胀消退、皮肤皱褶试验阳性时手术，受伤至手术时间为7～14 d，平均8.2 d。

1.3 手术方法 使用腰麻或连续硬膜外麻醉，患者取侧卧位(双侧骨折则取俯卧位)。术中使用止血带，选择足外侧“L”形切口，锐性切开软组织，直达跟骨外侧壁骨膜。腓肠神经从切口近端及远端跨过，术中需仔细地将神经分离牵开。整体翻开从皮肤至骨膜的软组织瓣，沿跟骨外侧壁骨膜下剥离，勿将皮肤至骨膜的软组织分离。将整个皮瓣全程掀起，将2枚克氏针分别钻入距骨头部和距骨体后部将其挡开，显露术野;如显露不够，可于跟骰关节水平，在腓骨肌肌腱上方和下方进行解剖分离。撬开向外崩裂的跟骨外侧壁，直视下观察骨折的大小、数目、关节面损伤情况及骨塌陷程度。首先复位跟骨结节骨块，横跨跟骨内外侧点式复位钳固定，向下向后牵开骨块，内外同时挤压跟骨，恢复跟骨体的高度及宽度，纠正跟结节的内翻，用克氏针将跟结节与关节面内侧壁临时固定，保持跟骨高度及Böhler角，然后撬起塌陷的后关节面骨块，转动骨块使关节面精确吻合，用克氏针将其固定于载距突或关节面内侧壁上。术中C型臂X线机透视下观察Böhler角，达30°为宜。若骨缺损范围大且不能支撑关节面的碎骨块，影响固定的可靠性，采取自体或同种异体骨植入。如合并跟骰关节骨折，也予一同复位，最后复位外侧壁骨折块。Broden位透视复位满意后，选择合适大小跟骨钛合金接骨板塑形后贴附于固定于跟骨外侧壁。再次透视骨折复位固定满意后，予疏松缝合切口，应用大厚棉垫均匀加压包扎。

1.4 术后处理 术后抬高患肢、冰敷、消肿治疗，48 h内预防性使用抗菌素。术后麻醉苏醒后即可进行足趾伸屈锻炼，48 h后进行踝和距下关节的主动活动锻炼，2～3周拆线。每月常规拍摄跟骨侧位及轴位片复查，并指导患肢功能锻炼，3个月后开始部分负重，骨折愈合后完全负重。

2 结 果

46例(48足)患者骨折全部愈合，随访6～24个月，平均14个月。切口愈合情况:43足一期甲级愈合(89.60%)，5足愈合不良，其中2足为切口裂开，2足切口创缘小块坏死，均给予换药愈合，1足切口创缘坏死，伤口迁延不愈，内固定外露，于术后3个月取出内固定材料，再经换药伤口逐渐愈合。根据Maryland足部评分系统评价术后疗效，优24足，良17足，可5足，差2足，优良率85.4%。

3 讨 论

跟骨骨折多发生于20～40岁劳动力人群，为高能量垂直暴力所致，如治疗不当，遗留持续性疼痛和严重功能障碍，严重影响工作与生活。目前多数学者认为移位的跟骨关节内骨折应采取手术治疗，使骨折复位并获得可靠固定，结合早期功能锻炼，可有效减少致残率。

充分了解骨折粉碎及移位程度，合理规划手术治疗方案，是手术成败的关键。跟骨侧位及轴位X线检查可了解跟骨整体情况及关节面损伤程度，常规CT片可观察距下关节后关节面骨折情况，故临床上需结合两者综合判断骨折损伤情况［2］。跟骨三维重建可显示出跟骨骨块形状、移位程度及跟距关节面损伤程度，有助于选择治疗方案［3］。临床上常使用Sanders分型，将跟骨骨折分为四型。该分型依据跟骨后关节面骨折移位情况分型，可准确反映跟骨后关节面的损伤程度，因此对于手术方案选择及预后有重要指导意义。手术目的是复位骨折，对累及的关节面损伤需达到解剖复位，恢复Böhler角、Gissane角，复位跟距关节面是关键，恢复跟骨的外形和长、宽、高等几何参数［4］。一般 SandersⅡ型，手术复位难度不大;对于SandersⅢ型、Ⅳ型，须撬开向外崩裂的跟骨外侧壁，能在肉眼直视下复位跟骨后关节面，尽可能达到解剖复位，减少创伤性关节炎的发生。

切口愈合不良在跟骨骨折术后并发症中发生率较高［5］，是导致手术治疗失败最常见的原因之一。采取综合性预防措施，可有效减少切口愈合不良发生。我们常采取:a)术前采用厚棉垫敷料加压包扎患足，尤其对于骨折块移位并顶压于皮下者，则应先予手法复位后棉垫加压包扎。这样可有效地减少骨折对软组织的二次损伤，并且可以在术前起到包扎固定效果。但必须均匀加压包扎，且须每日拆开观察软组织情况。b)手术时机的把握，除了对骨折复位效果的影响，对切口愈合情况也同样有重要作用。跟骨骨折后多伴有一定程度的软组织损伤，过早手术治疗术中出血多、术口易切口感染。李喜功等［6］主张应在伤后消肿对症治疗的基础上早期手术，7～14 d应为骨折治疗的最佳时间。c)切口选择足外侧“L”形切口，锐性全层一次性切开软组织，直达跟骨外侧壁骨膜，并可在皮瓣两端及中间各缝一针固定皮瓣，避免皮肤至骨膜的软组织分离，可有效减少手术对切口皮肤循环的影响。d)切口内不放置引流。手术切口缝合采取全层疏松缝合，术后应用大厚棉垫加压均匀包扎，可起到压迫止血作用，同时创面出血、渗出物可从切口缝合间隙渗出。这样既可以减少紧密缝合对切口组织循环影响，也可避免引流材料对组织隔离及异物刺激作用，降低术后切口皮肤坏死感染概率。注意加压须均匀，并及时更换创面敷料，避免形成敷料上的血凝块对创面局部压迫。极少数患者因创面渗血多，而形成皮下血肿，可在血肿液化后穿刺抽出。

早期关节功能锻炼对骨折术后功能恢复尤为重要。术后疼痛缓解后即可进行踝和距下关节主动活动锻炼。早期关节功能锻炼，可以起到关节面磨合作用。尤其对于关节面粉碎严重患者，手术尽可能在达到完全解剖复位的同时早期关节面磨合，可以促进关节面愈合匹配，有效减少术后创伤性关节炎及关节僵硬的发生。

综上所述，采取切开复位内固定治疗移位的跟骨关节内骨折，可有效恢复跟骨解剖形态、跟距关节面匹配及骨折稳定性，有利于关节早期功能锻炼，能够取得良好疗效。

［1］Heppenstall RB.Fracture treatment and Healing［M］.Philadelphia:WB Saunders Company，1980:860-868.

［2］嵩岜，于建秀，全勇，等.X线平片与多排螺旋CT诊断跟骨骨折价值的对比研究［J］.医学影像学杂志，2006，16(6):612-614.

［3］张军，刘丽艳，胡延春.螺旋CT三维重建在跟骨粉碎性骨折手术中应用价值［J］.中华实用诊断与治疗杂志，2010，24(5):474-476.

［4］陈晓明，马华松，王蒙，等.跟骨关节内骨折的手术治疗［J］.中国骨与关节损伤杂志，2011，26(10):899-901.

［5］王欣，张世民，俞光荣，等.跟骨骨折钢板内固定术后伤口并发症的处理［J］.实用骨科杂志，2012，18(9):800-802.

［6］李喜功，孙俊英，殷浩，等.切开复位内固定治疗移位的跟骨关节内骨折的疗效分析［J］.中华创伤骨科杂志，2008，10(5):421-424.