沈燕国，方伟敏，倪明，邱永敏，尹伟忠，胥成平，丁菊红

(上海市浦东新区人民医院骨科，上海 201200)

严重多发伤合并肢体骨折是一种临床危重症，患者通常存在严重的生理内环境紊乱，并发“致死性三联症”，即低体温、代谢性酸中毒和严重凝血功能障［1，2］。随着创伤急救理念的发展，严重多发伤治疗效果已大有提高，但部分合并肢体严重骨折的多发伤的治疗仍相当棘手。自2009年1月至2012年12月，我科依据创伤控制理念(damage control orthopaedics，DCO)对28例严重多发伤合并肢体骨折患者采用一期外支架固定骨折，ICU监护，二期确定性手术治疗的方法进行综合治疗，取得满意效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组28例患者，男19例，女9例;年龄25～61岁，平均40.5岁。致伤原因:交通伤14例，高处坠落伤9例，压砸伤5例。骨折部位:骨盆骨折5例，骨盆合并四肢骨折3例，四肢骨折15例，脊柱骨折3例，脊柱合并四肢骨折2例。闭合性骨折16例，开放性骨折12例，其中GustiloⅠ型4例，Ⅱ型6例，Ⅲ型2例。本组患者均合并其他多部位损伤，其中颅脑外伤8例，胸腹腔脏器损伤14例，肠系膜血管损伤3例，后腹膜血肿8例;泌尿系统损伤4例。本组患者的创伤严重程度(ISS)评分24～46分，平均35分。

1.2 救治方法

1.2.1 抗休克及急救处理 对于严重休克者或出现呼吸、心搏骤停者，或有严重合并伤如张力性气胸、血气胸、胸腹腔脏器损伤、严重颅脑外伤等，优先采取心肺复苏、抗休克、保持呼吸道通畅治疗，开放性血气胸行胸腔闭式引流，肝脾脏等实质性脏器破裂一期修补或切除，必要时纱布填塞止血;肠道损伤予修补或造口处理。严重颅脑外伤，急诊行开颅减压;泌尿系统的损伤，依据病情行膀胱造口或留置导尿，二期手术修复处理。当情况紧急时，心肺复苏与救治措施、骨折治疗可同时进行。

1.2.2 骨折的外支架治疗 四肢骨折采用单边或组合式外支架固定，骨盆骨折采用半环形外支架固定。开放性骨折固定前先做软组织的清创处理，再依据骨折部位和类型，在预定置钉部位避开重要血管神经，用刀做纵行小切口，钝性分离软组织至骨面，电钻拧入固定针，在C型臂机透视下完成骨折的初步复位，位置满意后将连杆与固定针的接口拧紧固定。骨盆骨折采用髂翼下置钉法，每一边置入2枚固定针，再通过连杆与对侧固定针相连。骨折复位和外固定支架的操作通常在10～15 min内完成，对于病情危重的患者，需用最短时间完成外固定支架固定。对于GustiloⅢc型骨折，在固定骨折同时需修复血管神经;如有大面积软组织缺损，可一期行VSD负压封闭引流治疗。

1.3 术后处理 急救完成后所有患者均在ICU进行综合性救护，心电监护下严密观察生命体征变化，全面心肺脑复苏治疗，包括液体复苏，机械通气，复温，保护脑、心、肺、肝、肾等重要脏器功能，纠正休克及代谢性酸中毒，改善凝血功能，应用广谱抗生素预防和控制感染，加强营养支持治疗等。使患者的生理储备功能得以恢复，代谢紊乱得到初步纠正。在首次术后48～72 h后，患者病情稳定，再有计划地进行确定性手术。

1.4 确定性手术 本组患者中20例在病情稳定后行Ⅱ期确定性手术治疗，其中四肢骨折14例，采用髓内钉固定9例，切开复位钢板内固定5例;骨盆骨折6例，采用Stoppa入路或联合髂窝入路行开放复位钢板螺钉内固定。

2 结 果

本组28例严重多发伤合并肢体骨折患者，经损伤控制救治后治愈26例(92%)，死亡2例(8%)，其中1例死于多器官功能衰竭，1例死于颅脑外伤。ICU治疗时间为1～18 d，平均5.6 d。发生各种并发症共7例(25%)，其中呼吸功能不全2例，急性肾功能不全1例，肝脓肿2例，膈下脓肿1例，肺栓塞、黏连性肠梗阻1例。除死亡2例、1例失访外，其余25例患者获得随访，时间8～36个月，平均16个月。22例骨折正常愈合，平均愈合时间18.4周;2例发生骨折延迟愈合，1例发生骨不连，经二期手术并植骨后愈合。所有随访者均部分或完全恢复正常工作生活。

3 讨 论

损伤控制理论是近年来严重复合伤救治的一种外科新理念［3-5］，在救治严重创伤患者的过程中把止血、控制污染和稳定机体内环境作为首要目标，采用早期抗休克和简易手术，ICU复苏，Ⅱ期确定性手术的治疗程序，在严重复合伤的临床救治中取得了良好的效果。

3.1 损伤控制理论的适应证 严重多发伤合并骨折常导致大量失血，引起一系列病理生理改变，表现为“低体温、凝血机制紊乱、代谢性酸中毒”三联症状。低体温是指体温小于35℃，这是严重创伤最常见的病理生理反应。大量失血导致低血容量、低血流状态和周围血管收缩反应丧失，导致机体低温。低温状态下凝血反应受到抑制，而血管损伤导致纤溶系统激活，纤维蛋白原裂解产物大量增加;大量输入库存血使凝血因子减少，液体复苏又引起血液稀释，加重凝血功能障碍。休克引起的持续低灌注状态使细胞能量代谢由需氧代谢转为缺氧代谢，导致体内乳酸堆积，引起代谢性酸中毒。随着病情的演变，三者之间互为因果，恶性循环。Kashuk等［6］提出“血性恶性循环(bloody vicious cycle)”的概念，即严重失血患者的生理状态呈螺旋式恶化，并最终导致机体生理耗竭。一旦患者出现“三联征”，则表明机体处于生理极限状态，患者面临出现严重并发症，甚至死亡的危险。

在严重多发伤的救治过程中，对何种类型患者及何时该采取DCO救治策略，不同学者尚存有不同意见。目前公认的是创伤后出现代谢性乳酸中毒、低体温及凝血功能障碍时需采用DCO技术，尤其是体温低于35℃且恢复较慢或长时间没有明显恢复者、体内乳酸水平较高者、血浆凝血酶原时间及活化部分凝血酶时间明显延长且恢复较慢者更应采用DCO进行治疗。Asensio等［7］提出术中是否采用DCO救治的标准:a)pH小于等于7.20;b)碱缺乏小于等于15 mmol/L;c)中心体温小于等于34℃;d)血浆输入大于等于4 000 mL;e)全血输入大于等于5 000 mL;f)所有复苏输液量大于等于12 000 mL，满足其中一条就必须终止手术而采取DCO。Pape等［8］认为当ISS评分大于20分，伴有胸部损伤且简易损伤定级标准大于2;当腹部或骨盆损伤(Moore大于3)伴有出血性休克;当ISS大于40分，伴有肺部挫伤;当原始平均肺动脉压大于24 mm Hg;当插入髓内钉时肺动脉压增加大于6 mm Hg时，应根据具体情况实施DCO。也有研究发现严重创伤的并发症及后遗症与ISS评分呈正相关性，评分越高，并发症及后遗症越严重，死亡率随之同样升高;因此应用损伤控制技术应密切注意ISS评分超过25分的严重创伤患者。

3.2 损伤控制技术的实施程序 基于DCO的理念，针对严重创伤患者的救治，Mikhail等［9］提出“黄金l小时”的概念，指在患者出现生理极限，即低体温、酸中毒和凝血障碍三联征之前的一段时间，进行创伤复苏的快速性和有效性，最终目的是缩短损伤至手术时间，把创伤复苏移至手术室及最终到达ICU。如何充分有效利用好“黄金1小时”，对患者的预后十分关键。DCO救治过程通常包括3个阶段:a)控制出血、纠正休克和骨折的临时固定;b)ICU的创伤复苏和生理状态的调整;c)二期骨折确定性手术。其具体过程如下:

3.2.1 控制出血、纠正休克和彻底清创 一般指的是院前急救时进行临时止血(加压和填塞等)，待患者入院后再行止血、血管重建或血管栓塞术，如有开放性伤口最好在6～8 h进行清创，但有时清创与控制出血相冲突，必要时可分期清创。对骨折进行临时固定，选择损伤小且方便护理和患者搬运的的固定方式，主要方法包括石膏、牵引、外固定架等。外固定支架由于操作方便，固定效果可靠，感染发生率低，且可作为长期固定手段，因此目前外固定架在损伤控制中得到广泛的应用。

3.2.2 ICU的复苏，稳定生命体征，恢复生理潜能 多发伤患者一期处理结束后应送入ICU。在ICU给予复温、恢复血容量、维持血流动力学稳定、纠正代谢性酸中毒和凝血机制紊乱等治疗手段，维持生命指标平稳，避免病情进一步恶化，为再次确定性手术做好基础。

3.2.3 患者全身情况允许时再次确定性手术 二次确定性手术的时机非常重要，但目前关于手术时机的选择并无定论。Johnson等［10］认为应在第一次手术后24～48 h内实施确定手术。目前大多数学者认同的观点是应在伤后36～72 h内进行手术，且在病情平稳的情况下进行手术，如果血液动力学不稳定时还应推迟手术。时间只是决定因素之一，更重要的是患者的病理生理状态。确定性手术的必备条件为低温状态纠正、凝血功能恢复正常。最佳条件为:a)氧运输正常;b)血液动力学状态稳定;c)酸中毒纠正;d)出血已经控制;e)无危及生命的其他因素存在。准确抓住一期手术和二期手术之间的时间窗可减轻对患者造成二次打击的程度，提高患者生存率和预后。

3.3 外固定支架对损伤控制的意义 外支架用于治疗骨折已有150多年历史，随着骨折治疗技术的进步和材料科学的研究发展，外固定支架亦由单一的体表固定工具发展为可提供临时或长期固定作用的骨折固定工具，对于开放性骨折等也有独特的治疗效果。在严重多发伤合并肢体骨折的救治方面，尤其是对于长骨骨干骨折和骨盆骨折，外固定支架可以短时间内对骨折进行复位和固定，便于患者的搬动和护理，可以更好地实施心肺复苏和进一步的救治。骨折的早期复位固定有利于有效控制骨折端出血，特别是骨盆骨折，可减少后腹膜和骨盆腔的容积，减少出血空间，并部分恢复组织的屏障作用，有利于控制出血。骨折的稳定可减轻患者疼痛，避免断端间活动继发血管神经损伤，并可有效降低脂肪栓塞、急性呼吸窘迫综合征等严重并发症的发生率。

在骨折预后和功能恢复方面，使用外固定支架便于对软组织损伤进行二期修复，同时外固定支架固定牢靠，完全可以满足关节功能锻炼的需要。外固定支架手术感染率低，主要是针孔道表浅感染。Lerner等［11］对198例外固定支架治疗的骨折患者进行临床回顾性研究，其中39例为多发伤合并肢体骨折，术后165例患者出现浅表针道感染，但无一例发生深部感染或骨髓炎。外支架还可有效地维持骨折的对位对线，防止肢体短缩、骨折周围肌肉挛缩，给二期行确定性手术更改内固定的操作创造便利条件，有利于骨折愈合和功能恢复。本组28例多发骨折患者中有20例软组织条件良好后改为内固定治疗，10例外固定支架作为最终治疗，经过8～36个月随访，仅2例发生骨折延迟愈合，1例发生骨不连，经二期手术并植骨后骨折愈合。

总之，对严重多发骨折严格遵循DCO的抢救流程，在抗休克同时早期采用外固定支架固定骨折，可有效降低死亡率、提高抢救成功率、防止并发症的发生，更有利于肢体的功能恢复，降低致残率。

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