张庆喜，王福川，郭栋

(河北医科大学附属医院，邢台人民医院创伤骨科，河北邢台 054031)

随着经济交通的不断发展，高能量创伤导致粉碎开放股骨干骨折逐渐增加。常合并有严重的软组织损伤，目前治疗效果不十分满意，有研究显示畸形愈合、不愈合及感染发生率相对较高，还没有一种方法能够完全治疗解决这类骨折治疗中存在的所有问题［1］。带锁髓内钉的成功应用使其成为治疗股骨干骨折的金标准。目前通用的最细股骨髓内钉直径9 mm，无法通过髓腔最狭窄处直径小于8 mm的股骨骨折，改用接骨板固定或为应用髓内钉而过度扩髓，造成患者卧床时间延长，并发症增加。自2008年7月到2012年7月应用直径8 mm的胫骨髓内钉固定治疗12例髓腔狭窄股骨干骨折，效果良好，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组股骨干骨折患者12例，男性5例，女性7例;年龄18～60岁，平均39岁。左腿8例，右腿4例。致伤原因:车祸伤4例，压伤2例，坠落伤6例。闭合性骨折7例，开放骨折5例;按Gustilo分型，Ⅰ型2例，Ⅱ型2例，ⅢA型1例。骨折类型按AO［2］分型，A型4例，B型2例，C型6例。髓腔宽度分类:7～8 mm 10例，6～7 mm 2例。创伤到手术时间1～19 d，平均7 d。对复合伤、不能耐受手术的患者，先进行创伤控制，病情稳定后手术治疗。

1.2 手术方法 髓内钉长度选择:术前摄股骨全长正侧X线片，测量股骨髓腔长度及宽度，粉碎骨折可测量健侧股骨髓腔。麻醉可选择全麻或腰麻，体位为仰卧位。手术切口为大粗隆顶点下2 cm与顶点上2 cm之间，切开皮肤、皮下，暴露大粗隆尖部;股骨粗隆尖远端1 cm开口，选择合适扩髓钻扩髓，顺行穿入直径为8 mm胫骨髓内钉，到达骨折近端时透视下牵引复位，当复位困难时可行小切口手指引导下复位，如骨折粉碎可取股骨前外侧切口，借助捆绑带维持复位。借助瞄准器压杆，分别于股骨前侧锁定，近端1枚螺钉锁定，对于大块骨缺损，可给予取髂骨植骨。

对于GustiloⅠ、Ⅱ型开放粉碎骨折，急诊行不扩髓内固定;对于GustiloⅢA型骨折分两期固定，一期清创缝合，外固定架固定，二期去除外固定架，2周伤口愈合后改为髓内钉固定。

1.3 术后处理 对于开放性骨折，术后48 h内应用抗生素;闭合性骨折，术后24 h应用1次抗生素。术后48 h应用低分子肝素钙预防下肢静脉血栓形成。术后第2天镇痛泵辅助CPM活动下肢功能，CPM从0°开始，每日增加10°，到达120°，坐床边主动练习膝关节功能，防止肌肉萎缩。每月复查X线片，观察骨折愈合情况。

2 结 果

本组12例患者均获得随访，随访时间7～32个月，平均13.5个月。12例患者均获得骨性愈合，平均愈合时间3.9个月。术后1例出现钉孔感染，给予高渗盐水+酒精反复换药后缓解;2例骨折延迟愈合，改为动力固定后骨折愈合。无髓内钉松动断裂、畸形愈合、膝关节黏连等并发症发生。疗效按照Kolmert等［3］评定标准评价，优10例，良1例，可1例，优良率为91.66%。

3 讨 论

3.1 胫骨髓内钉应用于股骨骨折生物力学的可行性 多功能胫骨髓内钉的近端8 cm处，向前弯曲8°［4］。股骨髓腔狭窄区位于中上部，即股骨小转子下5.0～22.5 cm处，是弧度最大的非松质骨区，正位时股骨髓腔非松质骨区中轴是一条直线，侧位时有一向前的弧度，明显大于其外观弧度，尤其非松质区，髓腔非松质骨区中轴半径(88.89±16.05)cm。根据患者正位X线片，以股骨近端8 cm处为交点，画一条与髓腔呈8°交角直线，确定进针点为粗隆尖外1 cm。胫骨髓内钉本身弹性变可适应股骨髓腔非松质骨弧度。

3.2 胫骨髓内钉应用于股骨与股骨髓内钉手术的不同 首先开口点选择较股骨髓内钉靠外，股骨髓内钉开口为梨状窝与粗隆尖的内侧壁，而胫骨髓内钉开口为粗隆尖向外1 cm处。这是由于胫骨髓内钉向前弯曲8°，为适应股骨髓腔弧度，改向前为向内弯曲，使得钉尾较股骨髓内钉向外移动1 cm。其次，远端压杆方式不同，通常股骨髓内钉为前后压杆，为顺利插入胫骨髓内钉压杆方向变为侧方压杆。再次，远端锁定方式不同，股骨髓内钉为侧方锁定，而本研究采取前后锁定。由于股骨侧位髓腔非松质骨弧度较大，胫骨髓内钉水平面只向内弯曲8°，垂直面是直线，为适应近端髓腔发生一定弹性变，不能完全适应远端弧度，形成向髌骨侧移位，导致侧方锁定困难。同时由于胫骨髓内钉水平位向内弯曲8°，正位上置于髓腔中央，保证了前后锁定的准确性。

3.3 胫骨髓内钉固定的优势 a)髓内钉最接近于股骨的解剖轴与功能轴，能以最小的力学强度克服最大的应力，带锁髓内钉同时能控制骨折的成角移位、侧方移位和旋转移位。b)手术简便易行，与股骨髓内钉相比，开口比传统的梨状窝更靠外侧，不必过度内收患肢，尤其适用于肥胖伴髓腔狭窄患者。c)固定牢靠，可早期功能练习，最大程度地保留膝关节功能。d)适用于髓腔小于8 mm的髓腔狭窄股骨干骨折，减少了为置入股骨髓内钉而过度扩髓造成的血运损伤及骨折不愈合。

3.4 近端插入困难及处理办法 开口器开口点选择偏向外侧，粗隆尖外1 cm范围内;同时开口器的轴向与股骨近端长轴呈8°夹角，如果已经穿钉顶住内侧皮质，可再次扩大钉尾的开口，直到能顺利置钉。

3.5 远端锁定困难及处理办法 由于皮肤及肌肉对套筒的干扰，使钻头偏离原方向，瞄准器固定不牢，应先透视明确锁钉远端的偏离方向，在原孔放入克氏针，由于错孔的位置已被占据，钻头不会走原路径，牵拉外固定架，再次锁钉。

对于靠近股骨髓腔松质骨区的骨折，也可采用胫骨髓内钉结合锁定钢板，以减少髓内钉在髓腔中的旋转移位，提高稳定性，增加骨愈合率。但因临床病例较少，手术方式选择有待于进一步研究探讨。

［1］荣国威，王承武.骨折［M］.北京:人民卫生出版社，2004:994-995;1007.

［2］陈亮清，白龙，菜祖祥，等.闭合复位逆行交锁髓内钉治疗股骨远端骨折［J］.中国骨与关节损伤杂志，2007，22(5):377.

［3］Kolmert L，Wulff K.Epidemiology and treatment of diatal femora fractures in adults［J］.Acta Orthop Scand，1982，53(6):957-962.

［4］罗先正，邱贵兴，梁国惠.髓内钉固定［M］.第2版.北京:人民卫生出版社，2008:116-125;256.