隋淼 陈军

2型糖尿病是一种遗传和环境因素共同作用而形成的表现为慢性高血糖的多基因遗传性复杂疾病，其特征为胰岛素抵抗或分泌不足、肝糖输出增多，常导致眼、肾、心血管等多器官损害。对存在微血管、大血管并发症的糖尿病患者，临床上常采用胰岛素治疗，但糖化血红蛋白不达标者仍占有很大比例。现将我院以艾塞那肽(exenatide)治疗老年2型糖尿病合并多器官并发症的患者1例报道如下。

1 病例

患者男，62岁，因“发现血糖增高20年余”于2011年4月入院。患者有糖尿病肾病、糖尿病视网膜病变、糖尿病周围神经病变史，有高血压、冠心病、不稳定型心绞痛病史，8年前发生脑梗死，现右侧肢体活动不利，4年前因右侧下肢髂外动脉、股动脉、腘动脉不全闭塞行介入手术。现降糖方案为餐前门冬胰岛素早11 U、中10 U、晚12 U，睡前甘精胰岛素20 U配合格列美脲2mg/d;二甲双胍0.5 g，2次/d口服。入院时体质量指数(BMI)为28.91，空腹血糖9.8 mmol/L，三酰甘油 6.91 mmol/L，胆固醇 6.79 mmol/L，尿微量白蛋白757mg/L，糖化血红蛋白10.3%。OGTT试验:空腹血清 C肽(CPS)1.45 ng/m l，胰 岛 素 (INS)24.6 mU/L;1 h CPS 2.44 ng/ml，INS 46.8 mU/L;2 h CPS 4.11 ng/ml，INS 67.6 mU/L;3 h CPS 3.19 ng/ml，INS 89.6 mU/L。入院后将降糖方案改为艾塞那肽5μg，2次/d餐前1 h，睡前甘精胰岛素18 U。3 d后患者出现腹胀，空腹血糖7.2 mmol/L，餐后2 h血糖波动在4.9～11.1 mmol/L，将甘精胰岛素减至16 U。10 d后，空腹血糖5.7～6.9 mmol/L，餐后2 h血糖5.3～11.6 mmol/L，有低血糖症状发生，将甘精胰岛素减至14 U，后无明显不适。1月后将艾塞那肽加至10μg，2次/d，甘精胰岛素减至 12 U。半年后复诊，BMI为27.07，三酰甘油为5.44 mmol/L，胆固醇为1.71 mmol/L，尿微量白蛋白521mg/L，糖化血红蛋白6.9%。胰岛功能试验:空腹 CPS 1.33 ng/ml，INS 12.3 mU/L;1h CPS 2.31 ng/ml，INS 23.7 mU/L;2 h CPS 3.93 ng/ml，INS 37.9 mU/L;3h CPS 2.89 ng/m l，INS 34.78 mU/L，现降糖方案为餐前1 h艾塞那肽10μg，2次/d，睡前甘精胰岛素8 U。

2 讨论

艾塞那肽是胰高血糖素样肽-1(GLP-1)受体激动剂，为促胰岛素分泌肽(exendin-4)的人工合成品，是一种新型的降糖药物，临床上常用于口服药失效的2型糖尿病患者，常与二甲双胍、磺脲类药物等口服药联合使用。而本病例却是用于预混胰岛素联合口服药失效的患者，根据其病史长，行动不便，体质量偏胖，并存在多种慢性并发症等特点，采用艾塞那肽抑制胰高血糖素的分泌，降低炎症因子，减轻外源性胰岛素抵抗，配合基础胰岛素延缓胰岛细胞凋亡的进程，实现减重降糖双达标，并且不影响肾功能，同时通过减轻体质量、降低三酰甘油，全面调节患者的代谢指标。虽然GLP-1的独特优势在国外学者的临床实践中得到验证，但是在临床使用中我们也应该注意该药的不良反应。众所周知，艾塞那肽常见胃肠道不良反应，如恶心、呕吐等，随着进食量的减少，合并胰岛素或磺脲类等降糖方案的患者，不可避免地会出现低血糖。该患者治疗中也有体现，但随着胰岛素剂量逐渐减少，患者的低血糖发生率也相应减低。另外，艾塞那肽主要经肾小球过滤清除，本例患者合并肾脏微血管病变，要监测肾功能及尿微量白蛋白情况。

我国目前糖尿病的患病率为9.7%，其中≥60岁老年人患病率高达19.6%，在这部分人群中，存在肥胖、高脂血症、外源性胰岛素抵抗，并合并心肾等大血管、微血管并发症的患者占有很大比例，在既往传统的降糖药物中，磺脲类药物因其与心肌和血管平滑肌细胞的KATP通道的作用不同，而对心血管终点事件的影响不一致;二甲双胍存在胃肠道和乳酸性酸中毒等不良反应;噻唑烷二酮类由于可能增加心脏病发作风险及心血管的死亡率，而被限制使用。艾塞那肽作为新一代的降糖药物为临床此类2型糖尿病的治疗提供了一个新的靶点。

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