★ 喻强强 指导:薛汉荣 (.江西中医学院00级硕士研究生 南昌330006;.江西中医学院附属医院 南昌330006)

慢性咳嗽病因复杂，可同时由几种疾病引起，但是最常见的病因主要是鼻后滴综合征(41%－50%)，咳嗽变异性哮喘(24% －59%)和胃食管反流(21% －41%)［1］等 。其中咳嗽变异性哮喘并胃食管反流亦多见，机制可能与反流物刺激咳嗽反射感受器或吸入支气管产生炎症有关［2］。导师薛汉荣教授认为肺胃相连，肺胃同病;肺部疾病与胃食管反流相关;和胃降逆为治疗咳喘的治疗环节［3］;呃逆病机关键在胃气上逆动膈，但与肝气之条达密切相关［4］。肺气以肃降为顺，肝气以升发为调，肝气郁结或升动太过会影响肺气的宣发肃降［5］。兹举薛师从肝胃论治咳嗽变异性哮喘并胃食管反流验案1例如下。

患者，张某某，女，57岁，因“反复呃逆伴反酸嗳气30余年，咳嗽、胸闷2月余”于2012年6月28日门诊拟“中医诊断:(1)咳嗽，(2)食管瘅;西医诊断:(1)肺部感染，(2)反流性食管炎”收入住院。患者缘于30余年前无明显诱因出现呃逆伴反酸嗳气，未予规律治疗。此次发作缘于2月前受凉后再次出现咳嗽咯痰，呃逆伴反酸嗳气等症，为求中西医治疗，遂来我院住院。入院症见:呃逆不止，反酸嗳气，进冷食易发作，咳嗽，咯痰色白质粘稠，胸闷不适，咽痒，口干，纳食可，夜寐因咳嗽欠佳，小便平，大便偏结。既往有反流性食管炎病史30余年，否认高血压、心脏病、糖尿病等病史，否认药物及食物过敏史。查体:T 36.2℃，P 80次/分，R 21次/分，Bp128/80mmHg。两肺未闻及干湿性啰音;心率80次/分，心律齐，心脏各瓣膜未闻及病理性杂音;腹部平软，无压痛反跳痛;双下肢无水肿。舌质红、苔薄白，脉细弦。辅助检查:血细胞分析见嗜酸性粒细胞比率5.8%;支气管激发试验阳性;胸部CT未见异常。入院后予左氧氟沙星和头孢曲松钠抗感染，兰索拉唑肠溶片制酸，枸橼酸莫沙必利片抗反流，扑尔敏片(马来酸氯苯那敏)抗过敏。入院治疗2天以来仍觉气从膈上冲胸，咳嗽，尤以夜间明显，伴有胸闷，咽痒，口干，便结。薛师诊后认为，从中医学来看患者主症为呃逆，兼有咳嗽胸闷之症，结合舌苔脉象，当从气机郁滞论治，病机为肝胃不和，久病致胃气上逆，影响肺气肃降，故见呃逆伴咳嗽胸闷等症，治疗当疏肝理气、和胃降逆，兼以辛开苦降，消补兼施。方用小柴胡汤合旋覆代赭汤合半夏泻心汤:柴胡10g，黄芩 10g，法半夏 10g，生姜 3 片，党参 20g，旋覆花10g，代赭石10g，川黄连6g，干姜10g，大枣6枚。服汤药1剂后呃逆见轻，3剂呃逆即止，咳嗽、胸闷、咽痒消失，痊愈出院。随访半年病情无反复。

分析:呃逆，系常见病症，一时呃逆，大多病轻，简单处理即愈;然反复发作性的顽固性呃逆，令患者痛苦不堪。呃逆一病总由胃气上逆动膈所致，病位在膈，病变脏腑与肺胃有关，因膈下为胃，膈上为肺，且有经脉相连属。手太阴肺经，还循胃口，上膈，贯肺，以致胃、膈、肺三者紧密相连。且肺气以肃降为顺，胃气以下降为和，肺胃之气同主于降，在功能上相互促进;肺胃二脏在病理上相互影响。如《素问·咳论篇》曰:“其寒饮食人胃，从肺脉上至于肺，则肺寒，肺寒则内外合邪，因而客之，则为肺咳。”“胃咳之状，咳而呕，呕甚则长虫出。”“诸呕喘满，皆属于肺。”在临床中，经常见到因过食生冷或外邪袭肺而造成咳喘急性发作，且伴随胃气失和，胃气上逆而致反酸、烧心、打嗝、呕吐、消化不良等症状，伴随之症应属食管反流范畴。胃失和降，上干于肺，肺气上逆则致咳喘［3］。肝气以升发为调，胃气以降为和，肝主疏泄，调畅气机，促进胃气之和降，肝失疏泄，可致胃失和降，气机升降不利，上干与肺，肺气上逆而致咳喘;肝气郁结或升动太过，影响肺气的宣发肃降，伤及肺气，而肺气已伤，又会使肝气升动太过，以致木扣金鸣［5］。此例患者即为肝胃不和，日久致胃气上逆，影响肺气肃降，故呃逆伴咳嗽胸闷等症，治疗当疏肝理气，和胃降逆，兼以辛开苦降，消补兼施，方用小柴胡汤合旋覆代赭汤合半夏泻心汤。方中柴胡疏肝理气;旋覆花、代赭石、法半夏和胃降逆，达到气降痰自除、气降咳自止的目的。

［1］Joo JH，Park SJ，Park SW，eta1.Clinical features of eoslnophilic Bronchitis［J］.Korean J Intern Med，2002，17:31 －7.

［2］Schnate PF，Castell JA.Castell Do.Pulmonary Symptoms associated with gasercesophageal reflux:use of ambulatory PH monitoringto diagnose and to direct therapy［J］.Am J Castroenterol，1996，91:1 715.

［3］薛汉荣，游卫平.治咳喘应重视和胃降逆［J］.江西中医药，2003，34(252):31.

［4］薛汉荣，丁云东.从肝论治顽固性呃逆1例［J］.江西中医药，2005，36(266):35.

［5］何风华，刘玉姿.从“肝肺”论治慢性咳嗽临床举隅［J］.陕西中医，2010，31(5):609.