陈 东 王 芹

（安徽中医学院，合肥230038）

新安医家孙一奎临证用药特点浅析

陈 东 王 芹

（安徽中医学院，合肥230038）

孙一奎是新安“固本培元”学术流派的代表，其学术思想、治疗理论独具特色，概括孙氏的用药特点，并将其对痹证和积聚症的治疗思想进行总结。

孙一奎；用药特点；痹症；积聚症

新安医学源远流长，名医云集，众多医家各抒己见，兼收并蓄，博采众民，形成了众多的学术流派。孙一奎是新安“固本培元”学术流派的核心代表。孙一奎学术贡献较大的是对于命门动气和二焦相火两方面的理论阐述。现对其生平，用药特点和临证时具体治疗思想作如下介绍。

1 孙一奎简介

孙一奎为明代医家（1522～1619），字文垣，号东宿，别号生生子，休宁（今安徽休宁）人，因父体质孱弱，少年时便有“为人子者不可不知医，何得究竟秘奥。俾葆和吾亲无恙之心”，而立志学医。先师从汪机之弟子黄古潭，并开始诵读经书、研究医学典籍，学有所得后，又历经江、浙等多地求师，历时数年，医术精湛，治病良效，名闻遐迩。于1584年著成《赤水玄珠》30卷，书中采集古时名医言论，辨述古今病证。此外《医旨绪余》4卷，论太极、阴阳五行，评议古医家所言医理。《孙文垣医案》5卷，为其子泰来、明来及门人余煌所编辑。以时间为序，并按行医之地名汇编命名成册，包括《三吴治验》2卷、《新都治验》2卷、《宜兴治验》1卷。卷中病例记载详实，疾病的色脉病行描绘生动，理法方药分析清楚，叙论结合，治疗效果卓著，是研究孙氏临证经验及诊疗特色的非常重要的素材。

2 临床用药特点

2.1 重下焦 温补下元 孙一奎将“命门为两肾间动气”，“命门动气为生生不息之根”，“三焦包络为相火”等理论运用于临床实践之中，形成其临床施治特点，更加重视了三焦原气的保护，反对滥用寒凉之品。在《赤水玄珠·胀满门》见壮元汤用治“下焦虚寒，中满肿胀，下水不利，上气喘急，阴囊两腿皆肿，或面有浮气。”的证候，功能温补下元，由人参、白术、茯苓、补骨脂、桂心、大附子、干姜、砂仁、陈皮组成。孙氏认为“小便之不利，由下焦原气虚寒，以致湿气壅遏于肤里膜外之间，不得发越，势必肿满。是肿满之疾，起于下元虚寒也。若非温补下元，则小便何能独利？”，“治胀满者，先宜温补下元，使火气盛而湿气蒸发，胃中温暖，谷食易化，则满可宽矣。”［1］孙一奎将疾病的原因大多归责于下元不足，真元在命门，命门属阳为“肾间动气”，阳动则生身，为生命之根本动力，所以其培补元气偏重于使用温补法［2］。

孙氏重视温补的思想体现在他对于很多疾病的认识当中，如《孙氏医案·三吴治验》中记录了一例下消的疾病，从中可看出孙氏认为下消是由于“下元不足，无气升腾于上，故渴而多饮。”治疗上应当“大补元气，使阳气充盛，薰蒸于上，口自不干。譬之釜盖，釜虽有水，若底下无火，则水气不得上升，釜盖干而不润。必釜底有火，则釜中水气升腾，薰蒸于上，盖才湿润不干也。”药用熟地黄，鹿角霜，山萸肉，桑螵蛸，鹿角胶等温补下焦之品。

2.2 温中气 护益脾胃 孙一奎认为五脏六腑，均需依靠脾胃化生的气血及水谷精微来濡养，才能发挥正常的生理作用，“盖五脏六腑，皆藉脾土以为养”，“人之所以运动、升降不息不死者，赖于营于中、卫于外，而胃气以为枢也”。在《孙氏医案》里记载一例疹证的治疗中，孙氏认为：“脾为所伤，宜饮食少，肌肉削而势将危也。

孙氏在治疗一例产后败血凝滞，流注于经络，失治误治之后为肿毒所坏，疮流清水而不能食的病人，认为“势棘矣，不暇治疾，速为保脾”［3］，他认为“脓不死人，饮食不入口，则死人”，故在方中用白术以健脾胃，益中气，而达开胃口之意。孙一奎反对用寒凉药物，有一主要原因是认为其会伤害中焦之和气，在用到黄连、黄芩等苦寒之剂，必会酒炒制用，在活血达表同时不伤胃气，可看出其很重视顾护脾胃。危重证候或一些棘手的虚实不明，寒热错杂的案例中，孙氏多先开其胃口，以求其胃气的强盛，然后再或攻或补，视缓急以为方略。

2.3 理气机 补益自得 孙一奎治疗疾病，重视气机在维持人体正常生理活动中所起的重要作用，“清阳升，浊阴降，即地天交之泰。阳不升，阴不降，即天地不交之否，否者塞也”。对于影响气机运行的各种致病因素，如痰，瘀，郁，积等也十分重视。痰多由脾湿、津液凝滞而成，脾胃之性贵乎疏通，不通则痛，通之则不痛也。理其气机，疏其壅滞，则痰可随气而行，脾气畅达，新血无溢于脉外，可随之归经。在有些情况下，保持经络气血的通畅，即可达到补益的目的。“经络通畅，虽不服补剂，而五谷精华足以自充”，而另一方面，误用滋阴降火之剂往往导致“滋阴之剂，壅而作滞，且引邪入于阴分”［4］。

气机的升降出入必按一定规律，若不循常理，都需要调理气机，使之恢复之一定之理上。孙氏在治湿热淋证先清痰热，后用升麻，柴胡提升清气；用利水渗湿药治小便不利无果时，用升气之品，气升则水行有力，自会降也。如治一例食则鼻出茶饭的病人，在当以“热证”治疗无效后，孙氏用六君子汤并加入薏苡仁、沉香等治而愈之。

3 临证治疗

3.1 治疗痹证

3.1.1 重明证 审因施治 孙氏在长期的临床实践中，深刻体会到“医难于认证，不难于用药”，因此十分强调临证认病明证的重要性。他认为立法处方，必须以“明证”“明药”为前提，强调在临床治疗中理、法、方、药的一贯性，强调在治疗痹证时不仅要注意风寒湿痰的辨证，更要注意补虚扶正祛邪的辨治要点。

《素问·痹论》中记载“风寒湿三气杂至，合而为痹也。其风气胜者为行痹，寒气胜者痛痹，湿气胜者为著痹”。行痹属风邪为胜兼夹寒湿，多为表虚，腠理开泄，风邪流注肌表经络而致。孙氏治疗行痹兼顾祛邪通络与扶正固本。痛痹属寒邪为胜兼夹风湿，多因寒邪侵袭凝滞，筋脉不通而致痹。孙氏治疗痛痹以寒邪为胜，立法突出温补肾阳，补脾扶正。著痹为风寒湿三气合邪而湿为胜。孙氏认为著痹气血俱虚、因虚感寒、因虚感受风寒湿三邪或因湿邪缠绵，故邪气致经脉闭阻而易留滞不去。孙氏认为脾虚而变生内湿，因脾主四肢，而湿邪其性缠绵，故久病则气血亏虚则必致肢体失用。［5］孙氏治疗著痹强调补脾温肾、健脾祛湿。

3.1.2 辨证治 循证施药 风湿热痹，清热解毒为主。风湿热痹常见于类风湿关节炎、风湿热及痛风等风湿性疾病的活动期。孙氏以清热解毒、活血通络止痛为主要治则，除用二陈汤外加诸多清热解毒及活血通络药物治热痹。

风寒湿痹，温补肾元为重。对于痹证，其气必虚常指卫气虚。脾为卫之主，肾为卫之根，卫气虽源于脾胃，而实根于肾阳，肾阳不足，命门火衰者最易患风寒湿痹。在《孙文垣医案·卷一》中孙一奎多用人参、白术、当归、薏苡仁、杜仲、龟甲、附片等大补肾元、温壮肾阳，兼以散寒除湿，另加健脾、化湿、行气和活血行血之药物，寓有“治风先治血，血行风自灭”之意，并在方中加少量反佐药，可制约热药之燥性，以防耗血伤阴。

3.1.3 除痹证 注重脾胃 痹证的病因病机，孙一奎在《孙文垣医案·卷一》指出：“阴血虚，则筋失养，故营不营于中；气为寒束，百骸拘挛，故卫不卫于外。营卫不行，故肢节肿而痛。”即营阴不足，卫外不固，机体易为风、寒、湿三邪所中而致痹。《素问·玉机真藏论》“脾为孤脏，中央土以灌四傍。”《素问·厥论》“脾主为胃行其津液者也。”脾主运化，水谷精微物质的吸收均依赖于脾的正常运化功能。

因痹证病情缠绵，久病必致气血万虚，故孙一奎疗痹之法注重固护脾胃，培补后天，调和气血。对于培补后天，孙氏多从健脾化湿，补益脾气着手，临证上常佐适量辛温之品，温肾以补脾阳。多用柴胡、升麻、葛根等健脾益气之品以升脾阳；而用薏苡仁、杏仁、竹茹等清养胃阴之品以降胃气；蚕砂、白术、苍术等健脾化湿，醒脾和胃。在调理脾胃的同时，又总告诫病人饮食宜忌，以防伤胃，并嘱其“须痛戒酒色，自培根本，斯饮药有效，而沉病可除”，［6］如此可避免进一步伤及脾胃。

3.1.4 擅行血 用药灵活 孙氏擅于运用活血化瘀药，在其众多治痹医案中，均出现活血行血之品。丹参、芍药、牡丹皮等均有清热凉血、活血化瘀的作用，用于阴虚痹证和风湿热痹。当归、红花等性味平和，具有补血活血、不伤正气的作用，川芎、芍药可行气活血、祛风除湿止痛，它们均有在治痹证方配伍应用。

《赤水玄珠·痹门》中收载方剂有98首，其中选用动物类中药达20味之多，其中具息风通络、祛湿化痰、活血化瘀之功的虫类药物有穿山甲、地龙、全蝎、僵蚕、蚕砂、水蛭、五灵脂等；风湿热痹多选用清热祛风通络的地龙、僵蚕、蚕砂；风寒湿痹多选用全蝎、水蛭；兼疲积、痰积多选用穿山甲、五灵脂、桑螵蛸、麝香。［7］治疗痹证属精血虚者，以鹿角胶、鳖甲、龟甲、虎骨补益精血，强健筋骨，同时多配用人参、白术、黄芪等补气健脾药，使脾胃得以健运，而精血自生，则疼痛麻木减轻。

3.2 治疗积聚症 积聚为中医杂病，积属有形，结块固定不移，痛有定处，是为脏病；聚属无形，包块聚散无常，痛无定处，是为腑病［8］。现代多医家认为，积聚与肿瘤疾病有诸多相似之处。

3.2.1 实为阴阳 脏腑可生 《赤水玄珠·积聚论》认为，《难经》所言“积者阴气也，聚者阳气也，是以血气分阴阳也”，并且“阴血阳气也，皆能成积，但脏腑所主之不同耳。”明确提出了积聚的症状表现之所以不同，是由脏腑的形态、功能等差别所致，积的产生不但与阴气有关，阳气异常同样会导致积病的发生［9］。单单从阴血阳气来鉴别积病己不能满足实际诊断和治疗思路扩展的需要。

因在《难经》中奔豚为肾积，可根据《难经》的积聚分类标准，奔豚应属于聚病，至此后世诸多医家皆奉之，而孙氏言“肾积奔豚，……与聚证走动相类，与本文积属阴沉伏之比不相合。”，所以孙氏认为积聚以脏腑本身实体改变为主的疾病，就表明产生积聚的脏腑是实体脏腑，而非简单地指功能性脏腑，这与现代医学的认识有相同的地方。孙氏不受《难经》等经典医书束缚，以实际为本，结合其临床经验而验证理论，否定理论，最终完善理论。

3.2.2 内外有别，分而治之 对于积病，孙氏提出“内积、外积”的学术观点。孙氏言：“夫肥气者，言其皮里膜外有块，以致皮肤有肥满之状，所谓疟母是也。此肝之外积，非肝之内积也。”可看出他已知道积病有内外不同的原因导致。不但积分为内外之积，聚也有内外之分。孙氏从病位角度去区别，“作于腹中者属内，作于皮肤四肢者属外”。

孙氏以积聚分内外理论，结合许叔微、朱丹溪等治疗思想，在根据积证与聚聚的不同，制定了诸多治法。如内积，选用倒仓法；外积又有四肢部位不同，若痈疽用仙方活命饮等；瘰疬用如神散、破结散；疟母可用降痰火之剂；内聚，是腹中有块而痛，用人参、黄芪、木香、枳壳、白术等治疗；外聚，为四肢百节而痛，痛作则肿，痛退则消，可用人参、黄芪、羌活、白术、薏苡仁、五加皮治之。在继承前人积聚疾病研究基础上，通过对病因病机病位方面认识，提积聚有内外之分，在治法方面，根据内外积聚选用不同的治法，这些观点极大地丰富了积聚理论体系。

4 结语

孙一奎认为痹证多因后天脾虚生痰湿闭阻经络，或脾失健运营卫不固，复感外邪而致，孙氏辨证施治精准，善于化减并大胆创新，立足于脾胃，着重于培补后天、调和营卫气血、祛痰邪。辨治痹证既能深刻领悟前代医家的医学妙理，又能灵活地应用于临床实践，并有所创新，十分值得精研细读，探究其奥妙；其对积聚内外分治的阐述，在现代肿瘤对认识与治疗有借鉴意义。综观孙一奎统览群书、博采众说、立论平允的治学精神、治学方法；从医学理论到临床实践，从医术到医德，确有许多可学习之处。他的著作在发掘祖国医学宝藏、研究中医学术上颇有参考价值。

［1］韩学杰，张印生．孙一奎医学全书［M］．北京：中国中医药出版社，2005：124．

［2］刘玉玮．明代医家孙一奎及其思想认识论［J］．中国中医药现代远程教育，2010，8（23）：1-3．

［3］韩学杰，张印生．孙一奎医学全书［M］．北京：中国中医药出版社，2005：817．

［4］孙超．汪机与孙一奎温补学术思想的比较［D］．北京：北京中医药大学，2012：47．

［5］刘磊．孙一奎治痹特色探析［J］．中医药临床杂志，2011，23（6）：481-482．

［6］许霞，刘健．孙一奎治痹验案浅析［J］．中医药临床杂志，2008，20（6）：550-551．

［7］王玉凤，黄学武，张晓军．孙一奎辨治痹证特色浅析［J］．北京中医药，2008，27（12）：948-949．

［8］周仲瑛．中医内科学［M］．北京：中国中医药出版社，2010：273．

［9］朱鹏．《赤水玄珠》对积聚病证的认识［J］．长春中医药大学学报，2012，28（5）：759-760．

10.3969／j.issn.1672-2779.2013.14.072

1672-2779（2013）-14-0108-03

张文娟

2013-05-21）