王世礼 隋守光 陈美月

1.青岛市胶州中心医院放射科,山东青岛 266300; 2.山东东营滨州医学院附属东营市胜利油田中心医院血管、神经介入科,山东东营 264003; 3.青岛市胶州中心医院消化内科,山东青岛 266300

肝癌是临床上比较常见的消化道恶性肿瘤，死亡率有逐渐上升的趋势，在我国恶性肿瘤中死亡率居第2位。肝癌的手术切除率相对较低，多数患者发现时已是中晚期，失去手术机会，并且手术后复发率非常高。所以，非手术治疗肝癌日益受到人们的重视。经过20多年的发展，局部消融治疗已成为肝癌治疗的重要方法之一，取得良好疗效。

1 局部消融治疗的分类

局部消融治疗分为温度消融和化学消融。温度消融又分为热消融（射频消融、微波消融、激光消融及高强度聚焦超声）和冷消融。

2 各种局部消融治疗特点分析

2.1 化学消融

即经皮穿刺无水酒精/醋酸注射，化学消融在所有的局部消融治疗中简单易行，治疗效果明显，并发症较少，且治疗费用低，在临床中得到广泛应用。但由于酒精的弥散存在非均匀性和不可控性，酒精消融对肿瘤直径在3 cm 以内的病灶效果较好。其缺点是：对于直径3厘米以上的较大病灶，尤其是病变内部有纤维性间隔者，不利于酒精的扩散，影响治疗效果；患者往往要经过反复多次治疗才能达到理想的治疗效果，也是其不利因素，在一定程度上限制了其应用。

2.2 射频消融（radiofrequency ablation, RFA）

是利用针尖电极发出的射频波使组织细胞中离子高速震荡、相互摩擦产生的高热来灭活肿瘤组织；大量研究证实肿瘤组织热损伤后免疫性可能增强，刺激巨噬细胞活性和干扰素的合成，增强NK细胞的细胞毒作用。射频消融已在全世界广泛应用，积累了大量的经验，被认为是首选的消融术[1]。射频消融治疗肝癌的最大优势是微创高效，安全性高。基于充分的临床证据，欧洲肝病学会(BCLC)、美国肝病学会(AASLD)[2]、亚太肝病学会(APASL)已经将手术切除、肝脏移植和射频消融治疗同列为直径≤3cm肝癌的根治性治疗方法。但射频消融治疗后局部复发率高、治疗大肝癌并发症严重等问题应引起重视。

2.3 微波消融

其原理是利用微波天线将高频电磁场引入肝癌瘤体内，使瘤体内分子、离子间互相运动摩擦、碰撞产生的热能杀死肿瘤组织。其治疗特点是不但能杀死肿瘤细胞，且对正常肝组织的损伤相对较轻；消融范围易于控制，能促进病变周围组织的微循环，提高机体耐受力和免疫力，治疗效果比较理想。其缺点为穿刺针相对较粗，损伤较大，且铁杆可产热，有拖尾现象，易造成腹壁烧伤；微波泄露对患者和术者均有害。同样微波消融治疗术后复发问题是需要解决的主要难题之一。

2.4 高强度聚焦超声

是通过其加热效应、机械效应和空化效应达到肿瘤灭活的目的；同时还有温热疗法；其治疗原发性肝癌可增强机体的抗癌免疫力，治疗中晚期肝癌患者使机体处于相对稳定状态[3]。因其具有良好的定向性、穿透性、可控性和无创性，在肿瘤局部消融治疗中得到较快发展。其缺点是由于肋骨和胃肠等空腔脏器对高强度超声的吸收和反射，使治疗入路受到限制；由于肝脏受到呼吸的影响，治疗时会产生“脱靶”现象，容易损伤到正常肝组织；对于体积较大肿瘤，治疗时间相对较长；可造成皮肤烧伤。上述缺点限制了在临床的应用。另外，其长期疗效有待于进一步观察。

2.5 激光消融

是利用激光的加热效应灭活肿瘤，具有创伤小，坏死范围稳定可靠的优点。但与其他消融治疗相比，由于凝固范围较小，当肿瘤较大时，消融时间太长，且费用昂贵，临床现已较少应用。

2.6 冷冻消融

利用低温效应来灭活肿瘤组织。由于该治疗方法创伤性大，且并发症较严重，临床应用较少。

3 各种局部消融治疗的临床治疗效果分析

在各种局部消融术中，射频消融和微波消融治疗研究的最多，在临床上应用较为广泛，治疗效果得到大家的公认。对于早期肝癌，特别是直径在3cm以内者，各种局部消融治疗都可达到非常理想的治疗效果，有的甚至可以完全灭活肿瘤组织，达到临床治愈得目的。Peng等[4]分析了射频消融与手术治疗直径≤2 cm肝癌的疗效，显示射频消融的疗效优于手术治疗，特别是中央型肝癌。Rossi[5]等回顾性报道了射频消融治疗706例直径≤3.5 cm肝癌的疗效，首次治疗后98.6%（696例）的病人获得了完全消融，他们认为射频消融是一种有效的、可反复治疗的肝癌治疗手段。因此，对于此部分患者，只要无治疗禁忌，征得患者同意，可积极给予局部消融治疗；对于直径在3～5cm大小的肝癌，各种局部消融治疗亦可取得良好治疗效果，但化学消融效果略差于温度消融，尤其是当肿瘤组织内有纤维间隔者；对于直径在5cm以上的大肝癌或弥漫性肝癌，由于肿瘤形态不规则，病灶数目众多，消融范围有限等因素的影响，各种局部消融治疗都不能达到治愈的目的，但对于部分患者可起到延缓生命，提高生活质量的作用。蒲春华等[6]对24例共33个瘤体行超声引导下经皮穿刺微波凝固治疗，24例肿块直径为5.4～14.0 cm，治疗后肿块出现不同程度地缩小，内部回声增强；彩色多普勒显示肿瘤内血流减少或消失。

基于上述情况，为提高临床疗效，减少复发，各种消融方法互相取长补短，恰当的联合应用及联合其他疗法成为肝癌治疗的一个新的选择：其中射频消融与化学消融联合治疗肝癌目前研究的较多，此方法安全、简单，能提高疗效，减少并发症的发生，减少治疗次数，降低复发率，成为研究的热点之一；微波联合免疫疗法亦有报道，Zhou等[7]评估微波治疗后肿瘤局部注射葡萄球菌肠毒素C的安全性和有效性，通过对260例患者分组研究，他们认为微波消融后早期局部注射超抗原是安全的，并可以使生存期延长；在联合其他肝癌治疗方法中，与经肝动脉灌注化疗栓塞术(transcatheterarterial chemoembolization,TACE)联合治疗肝癌逐渐引起大家的重视。研究报道，高强度聚焦超声联合TACE治疗晚期肝癌患者的疗效明显优于单纯TACE[8]。庄兴俊等[9]通过高强度聚焦超声联合肝动脉介入化疗治疗45例中、晚期肝癌的临床研究发现，高强度聚焦超声联合TACE治疗能提高中、晚期肝癌的疗效，未增加不良反应。Peng等[10]回顾性分析了分别采用TACE-RFA和单纯RFA治疗肝癌各120例，得出如下结论：对于单个直径＜5cm病灶的病人，TACE-RFA疗效比单纯RFA治疗无明显优势；对于直径＞5 cm或多个病灶的病人，TACE-RFA疗效优于单纯RFA治疗。Yan等[11]的研究结果认为：与单纯RFA相比，TACE-RFA治疗后病人预后良好，能获得更高的生存率。国内有研究认为TACE-RFA对肝癌治疗后复发者效果更好。以上所有治疗方法多能提高肿瘤的局部治疗效果，减少肿瘤的复发，延长了患者的生存期，但不能完全解决数术后的复发问题。

4 局部消融治疗后的疗效评价

评价消融治疗后疗效的方法有很多，其中DSA对肝癌RFA后的影像评价有特殊优势，其可观察肝内血管的分布和形态，显示肿瘤血管团、动静脉瘘及动脉变形、移位以及与血管的解剖变化[12]，它是肿瘤介入治疗后影像评价的“金标准 ”。但DSA为有创检查，一般不做为常规检查来评价疗效。畅智慧等[13]通过研究认为，PET与PET/CT对肝脏恶性肿瘤射频消融术后残余瘤诊断准确率优于CT，对于肝转移癌优势更显著。李敬东等[14]比较超声造影技术(contrast enhanced ultrasonography,CEUS)和DSA评价肝癌介入治疗后的疗效，认为CEUS与 DSA检查结果一致，但明显高于常规彩超检查，尤其适应于不适合MRI或增强CT检查的患者。因此对于消融后疗效的评价应根据病人实际情况运用合理的检查方法，不能一概而论。

5 局部消融治疗术后复发原因分析及相应解决办法

局部消融治疗具有微创、高效的特点，其临床治疗效果早已得到认可，但术后肿瘤的复发率仍然较高，这是影响远期治疗疗效的瓶颈，值得深入探讨。复发的原因可能与以下因素有关：很多肝癌患者同时有肝硬化病史，使肿瘤与较大肝硬化结节分辨困难；位于重要脏器附近的肿瘤，由于消融范围过小，造成部分肿瘤组织未灭活；对于血供丰富或靠近大血管的肿瘤，进行热消融时被血流带走部分热量而难以完全消融。

针对局部消融治疗后的复发问题，笔者认为注意以下几个方面可能会有帮助：一是要求消融工具的进一步完善。在临床工作中，要求消融工具便于操作，消融范围精确、可控，对小病灶尽可能一次消融成功，减少消融次数，减少并发症，最大程度的降低对患者及术者的危害，随着科学技术的进步这个问题会逐步得到解决。二是术前尽可能的完善相关的辅助检查。详细了解病灶的部位、数目及形态，尽可能明确病变的边界及与周围重要结构的关系，对病变做出综合评价，有的放矢，制定合理治疗方案。三是提高医者的业务素质。通过临床大夫之间的交流及培训，提高他们的理论水平及操作技能，让医者安心，患者放心。四是合理应用各种消融方法，注意各种消融方法之间的联合及和其他治疗方法的联合，发挥各自的治疗优势，最大程度的减少并发症及降低复发率。

6 展望

在临床工作中，我们应该充分了解各种消融治疗的优缺点，为患者合理选择适当的消融治疗方法，必要时联合其他的治疗方法，进一步提高疗效，减少复发，延长患者的生命。尽管局部消融治疗还存在许多问题，相信随着消融技术的不断进步，在临床上应用的日益规范，局部消融治疗一定会在肝癌治疗中发挥越来越重要的作用。

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