吴 民，朱春梅，赵江琳（新疆克拉玛依市中心医院药剂科，新疆 克拉玛依 834000）

慢性肾功能衰竭（CRF）是多种肾脏疾病发展至终末期的临床综合征，有些CRF患者并发上消化道大出血可危及生命。约有5%的CRF患者死于上消化道大出血，CRF患者BUN增高时，胃黏膜的抵抗力降低，较易发生糜烂和溃疡，同时，严重肾功能衰竭时毒性物质抑制血小板第3因子的活性，使血小板黏附性、凝聚性降低，前列腺素与血栓素A2之间不平衡，毛细血管脆性增加，从而容易发生上消化道出血[1-3]。CRF并发上消化道出血的临床症状多种多样，治疗比较困难，用药较复杂。本文主要介绍临床药师对1例慢性肾功能衰竭伴上消化道出血患者进行的药学监护[4-5]，总结CRF并发上消化道出血患者的药学服务经验，为临床用药提供参考。

1 病例概况

患者，男性，52岁，2011年12月11日以反复恶心、纳差、乏力8年入院，既往有慢性肾小球肾炎病史8年，2003年6月诊断慢性肾小球肾炎，慢性肾功能不全-代偿期，肾性贫血，肾性高血压；2008年肌酐（CREA）升至400 μmol·L-1以上，应用复方α-酮酸片、肾康注射液等药物对症治疗，病情平稳，CREA 500 ～600 μmol·L-1，二氧化碳结合力（CO2CP）偏低。1周前CREA 672 μmol·L-1，CO2CP 11 mmol·L-1，患者乏力、纳差明显，双足浮肿、腹胀，以慢性肾功能衰竭收住院。患者慢性病容，BP 150/95 mm Hg（1 mm Hg= 0.133 kPa），双下肺呼吸音低，HR 86次·min-1，律齐，心界扩大，腹膨隆，肝脾触诊不满意，移浊（+），双足指压迹（+）。

实验室检查：尿素氮（BUN）40.5 mmol·L-1，CREA 722 μmol·L-1，CO2CP 12.2 mmol·L-1，血常规：RBC 4.11×1012·L-1，Hb 119 g·L-1。

2 主要治疗经过和药学监护

患者入院后给予常规每周三次血液透析，非洛地平缓释片10 mg清晨服用控制血压、促红细胞生成素每次10 000 u，每周1次皮下注射纠正贫血，同时使用螺内酯片20 mg qd和呋塞米40 ～ 100 mg利尿，碳酸氢钠纠正酸中毒等对症治疗。经常规血压监测，血生化、血象等检查，患者血压、贫血控制不佳，水电解质和酸碱平衡紊乱，营养状况较差，加用氯沙坦钾片、静脉补铁、静点合适剂量碳酸氢钠注射液，补充必需氨基酸、钙制剂和活性维生素D化合物。入院第6天，患者排黑便一次，WBC 13.9×109·L-1，Hb 99 g·L-1，Hb较前下降，明确消化道出血，给予奥美拉唑、生长抑素。根据药物的药动/药效学知识，临床药师建议负荷剂量用药，第三天患者出血停止。出院后1个月随访，患者血压、血红蛋白、水电解质和酸碱度等指标趋于正常。

2.1 临床药学监护点1：降压药的选择与监测

肾脏受损患者进行降压治疗不仅可控制系统血压和肾小球内高压，还可以减少蛋白尿，同时也可达到延缓肾脏疾病进展的目的。根据K/DOQI（慢性肾脏病及透析的临床实践指南）关于透析患者心血管疾病的临床实践指南建议，优先选择可抑制肾素-血管紧张素的药物，如ACEI和ARB类。ACEI或ARB在降压的同时，可以降低肾小球内高压、高灌流和高滤过，减少蛋白尿，且可以在更大程度上逆转左心室肥厚、减少交感神经兴奋、提高内皮功能，因此，对于高血压伴肾脏病患者，尤其有蛋白尿患者，应作为首选；如不能达标可加用长效钙拮抗剂、利尿剂。对肾脏透析患者，应密切监测血钾和肌酐水平，降压目标＜ 140/90 mm Hg。该患者最初使用的降压药为非洛地平缓释片，降压疗效不明显，且夜间血压较高，遂建议加用ACEI或ARB类药物，晚上加用氯沙坦钾片50 mg，同时嘱咐患者药物应空腹口服或食用少量清淡饮食，整片吞服，勿咬碎或咀嚼。保持良好的口腔卫生，可减少牙龈增生的发生率和严重程度。一周后，患者血压降至140/80 mm Hg。

2.2 临床药学监护点2：抗肾性贫血药的选择与监测

肾脏具有分泌促红细胞生成素和1α-羟化酶的功能，当肾脏受损时促红细胞生成素生成减少，往往导致慢性肾功能不全患者发生严重贫血，治疗以输血、补充铁剂、叶酸和注射促红细胞生成素（EPO）为主。此患者血清铁7.49 μmol·L-1，总铁结合率49.5 μmol·L-1，经计算血清转铁蛋白饱和度为15.1%，此时患者体内可能有足够的铁储存，但因EPO刺激红细胞生成，引起铁的相对不足。对慢性肾功能衰竭患者，由于其网状内皮系统存在释放铁的障碍，加之胃肠道对铁的吸收不良，故口服铁剂不能满足EPO治疗过程中骨髓对铁的需求[6]，另外，口服铁剂所引起的副作用，如食欲下降、恶心、腹痛、便秘等，也是患者难以坚持口服铁剂的一个原因。考虑到静脉补铁生物利用度高，胃肠道反应小，既可以增加可利用铁，又可以提高铁储存水平，克服网状内皮系统对铁的释放障碍，患者转铁蛋白饱和度＜ 20%，需每周静脉补铁100 ～ 125 mg，连续8 ～ 10周，接受静脉补铁的患者每1 ～ 3个月评估一次铁状况。故建议此患者静脉补铁，选用蔗糖铁注射液，与0.9%氯化钠注射液混合使用，根据血红蛋白水平每周用药2 ～ 3次，每次5 ～ 10 mL（100 ～ 200 mg铁）。给药频率不超过每周3次，每100 mg铁至少滴注15 min。

应用EPO后，可导致肾一氧化碳合酶mRNA合成减少，NO合成减少，内皮素-1（ET-1）含量增加，导致周围血管阻力增加[7]，进而使血压升高，所以应严格监测血压，每1 ～ 2个月检测一次Hb、铁系列。该患者每周皮下注射促红细胞生成素10 000 u，1个月后随访患者各项指标正常。

2.3 临床药学监护点3：纠酸药物剂量的调整

肾衰竭患者由于肾小管产氨、泌NH4+功能下降，每天尿中的酸不能排出体外，而在体内潴留，出现严重酸碱平衡失调，根据代谢性酸中毒的程度，可采用静脉或口服碳酸氢钠治疗。此患者入院后复查PCO212.2 mmol·L-1，故给予5%碳酸氢钠纠酸。计算方法：补碱量（mmol） = （-2.3 - 实际测得的BE值）×0.25×体重（kg），或补碱量（mmol） = 正常的CO2CP - 实际测得的CO2CP×0.25×体重（kg），此患者补碱量 =（25 - 12.2）×0.25×56（kg） = 179.2 mmol，每1 g碳酸氢钠相当于12 mmol碳酸氢根，179.2÷12 = 14.93 g，5%碳酸氢钠注射液规格为250 mL：12.5 g，除非体内丢失碳酸氢盐，一般先给计算剂量的1/3 ～ 1/2，故给予常规125 mL静滴，4 ～ 8 h内滴注完毕，再结合患者症状及血液化验结果，调整补碱量。在纠正酸中毒时，大量K+转移至细胞内，引起低血钾，要随时注意纠治低钾。

2.4 临床药学监护点4：利尿药物的选择与监测

患者长期使用呋塞米，易产生抗药性，故建议换用托拉塞米，其可通过肝肾双通道代谢，80%经肝脏代谢，20%以原型经肾脏排泄，有效减轻了肾脏负担和药物蓄积，其独特的醛固酮拮抗作用，使K+等电解质排泄量明显减少，临床上对Mg2+、尿酸、糖和脂类无明显影响，长期应用不易产生利尿抵抗，患者耐受性好。患者同时使用保钾利尿剂螺内酯片，使用中需注意螺内酯片起作用较慢，而维持时间较长，故首日剂量可增加至常规剂量的2 ～ 3倍，以后酌情调整剂量。与其他利尿药合用时，可先于其他利尿药2 ～ 3 d服用，在已应用其他利尿药再加用本药时，其他利尿药剂量在最初2 ～ 3 d可减量50%，以后酌情调整剂量。在停药时，本药应先于其他利尿药2 ～ 3 d停药。用药期间如出现高钾血症，应立即停药。应于进食时或餐后服药，以减少胃肠道反应，并可提高本药的生物利用度。

2.5 临床药学监护点5：抑酸药物和生长抑素的用药指导

急性上消化道出血急诊诊治专家共识指出：在明确病因诊断前，推荐经验性使用PPI + 生长抑素 + 抗菌药物（+ 血管活性药物）联合用药。消化道出血在尿毒症患者中很常见，多是由于胃黏膜糜烂或消化性溃疡，尤以前者最常见，出血不易停止，需综合多方位治疗，可加用影响凝血因子的止血药、无肝素透析、应用制酸剂以及H2受体阻滞剂、生长抑素等。

奥美拉唑是一种弱碱性物质，其有利于止血和预防再出血，又可治疗消化性溃疡。临床上，奥美拉唑治疗上消化道出血的常规用法为40 mg，q 12 h或q 8 h，而根据该药的药动学/药效学特点，其首剂80 mg静脉推注后，以8 mg·h-1维持，输注持续72 h，可以升高并维持胃内pH ＞ 6的时间达20 h左右。

生长抑素的半衰期一般为3 min左右，静脉注射后1 min内起效，15 min内即可达峰浓度，有利于早期迅速控制急性上消化道出血。正确的使用方法是首剂量250 μg快速静脉滴注（或缓慢推注）后，持续进行250 μg·h-1静脉滴注（或泵入），可根据患者病情多次重复冲击剂量250 μg快速静脉滴注，最多可达3次。当两次输液给药间隔大于3 ～ 5 min时，应重新静脉注射0.25 mg，以确保给药的连续性。当出血停止后（一般在12 ～ 24 h内），继续用药48 ～ 72 h，以防再次出血。通常的治疗时间是120 h。

在需要药物迅速起效的情况下可使用负荷剂量，上消化道大出血是急症，需要迅速处理[8]，而生长抑素可以显著减少内脏血流，降低门脉系统的压力，降低侧枝循环的血流和压力，但对全身血流影响不大，对于止血是非常有效的，所以奥美拉唑和生长抑素都应给予负荷剂量，让药物迅速起效。

入院第6天，患者排黑便一次，无腹痛、无呕吐咖啡样物，WBC 13.9×109·L-1，Hb 99 g·L-1，Hb较前下降，给予奥美拉唑静滴，2.5 h后患者再次排黑便一次，量约500 mL，查体BP 145/96 mm Hg，P 96次·min-1，R 20次·min-1，急查大便常规OB（+），外观褐色软便，明确消化道出血，予以禁食水，计24 h出入量，给予蛇毒血凝酶1 ku静推止血，奥美拉唑注射液予40 mg，q 12 h静滴，生长抑素3 mg泵入维持24 h，起始快速给予4 mL量后维持。用药第三天，患者出血停止。

3 讨论

本例患者为慢性肾功能衰竭伴上消化道出血，病情反复，血压较高、贫血、酸中毒，药师根据相关临床指南、专家共识及药理、药物PK/PD参与临床用药，在选用调整降压药、利尿药、治疗肾性贫血药物方面提出建议，同时，结合患者实际病情计算碳酸氢钠的用药剂量，针对上消化道出血用药提出合理的用药方法，使出血得到及时控制，提高了用药的有效性和合理性。

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