汪红娟，吴立萍

（杭州市第三人民医院，浙江杭州 310009）

妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellitus，GDM）是指在妊娠期首次出现或发现的糖尿病，发生率世界各国报道1%～14%，我国发生率1%～5%［1］，近年来有明显增高的趋势。GDM 患者糖代谢多数在产后能恢复正常，但是未来患2型糖尿病的机会增加。持续性护理是在生物－心理－社会医学模式下产生的一种护理模式，是将若干个常规护理片段有机的连续贯穿起来，使护理实施方案连续不中断，全面动态的评估病情，正确实施治疗，可提高临床疗效［2］。为提高GDM 患者的治疗效果，2010年4月开始，本院妇产科对GDM 患者实施持续性护理干预，取得较好的效果，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 对象 入组条件：孕24～28周进行糖筛查试验，空腹血糖、葡萄糖耐量试验（oral glucose tolerance test，OGTT）异常，符合GDM 的诊断标准［3］，排除糖尿病合并妊娠及其他疾病，未用降糖药物治疗；长期居住在本地，在本院治疗并计划在本院分娩患者。符合入组条件患者100例，将2008年5月至2010年3月42例患者设为对照组，2010年4月至2012年3月58例患者设为观察组。对照组：年龄23～30岁，平均（25.04±2.54）岁；初产妇30 例，经 产 妇12 例；孕 周26～40 周，平 均（34.1±3.2）周；体重平均75.8kg；文化程度为初中及以上。观察组：年龄23～29岁，平均（24.04±2.44）岁；初产妇41 例，经产妇17 例；孕周25～40周，平均（35.1±3.1）周；体重平均74.5kg；文化程度为初中及以上。两组患者年龄、孕周、文化程度、体重等比较，差异无统计学意义。

1.2 干预内容

1.2.1 饮食干预 GDM 最重要的治疗方法就是合理饮食。饮食原则为既能给母婴提供所需的营养，又能控制血糖水平，控制孕期体重增长在10～12kg，糖类、脂肪、蛋白质占总热量比值分别为50%～60%、25%～30%、15%～20%［4］，少量多餐；早中晚三餐比例分别为10%、30%、30%，加餐各占10%；选择含糖量较低食物，如粗粮、豆类等，含糖低的水果有苹果、梨等，但必须限量并相应减少主食量，注意各种维生素、镁、铁、钙的补充，尤其镁可以减轻胰岛素抵抗，镁多的食物有玉米、黑木耳等。

1.2.2 认知干预 向患者及家属讲解妊娠期糖尿病的相关知识，如妊娠可以使隐性糖尿病显性化，使原来无糖尿病者发生GDM；糖尿病有多饮、多食、多尿三多症状，部分患者可有外阴、阴道假丝酵母菌感染反复发作；讲解GDM 的危害，如对孕妇的危害可以引起流产、妊娠期高血压综合征、感染、羊水过多，对胎儿及新生儿的影响可导致巨大儿、胎儿畸形、早产、死胎及新生儿死亡；告知经合理的非药物治疗，85%GDM 可以达到有效的治疗效果，使患者树立战胜疾病的信心。

1.2.3 运动干预 体育锻炼可消耗热量、减轻体重，也是非药物治疗GDM 的措施之一。指导患者选择适合自己的有氧运动，如散步、爬楼梯、做孕妇体操或力所能及的家务劳动等，时间安排在餐后1h，以餐后步行1～2公里、活动0.5～1h 为宜，运动时防低血糖的发生。

1.2.4 加强孕期母儿监护 孕28周后孕妇尽量左侧卧位，每天计数胎动，若胎动＜30次／12h或胎动＜4次／h，及时到医院就诊；孕32周开始行胎儿监护、脐血流监测（S／D）每周1次，以了解胎儿宫内情况。

1.2.5 严格监测血糖 告知患者血糖控制理想范围是空腹血糖3.9～5.6mmol／L、餐后2h血糖4.4～8.0 mmol／L、糖化血红蛋白＜6%。指导患者自我监测血糖的方法，每周测血糖1次。

1.3 干预方法

1.3.1 对照组 予常规护理干预。孕28～36周每半月产科检查1次，孕36～40周每周产科检查1次。患者来院产科检查时介绍糖尿病基础知识，并将上述内容制作成宣传资料发放给患者，下次来产检时了解患者遵医情况，直至分娩。

1.3.2 观察组 予持续性护理干预。

1.3.2.1 成立持续性护理干预小组 由1名产科医生、2名产科护理人员组成。要求小组人员具备良好的心理素质、恰当的语言交流技巧、丰富的糖尿病知识，使患者及家属产生信任感，从而建立参与型的护患关系。

1.3.2.2 建立档案 建立GDM 患者档案，内容包括年龄、职业、文化程度、经济状况、孕产次、孕周、体重、血糖、尿糖、心理状况、社会结构、联系电话、生活方式、疾病知识掌握情况及护理需求。每次干预后及时记录干预的时间、干预内容及干预效果。

1.3.2.3 多形式干预 患者一旦确诊GDM 即列入高危管理，干预小组派专人负责，根据患者需求选择干预方法。给每例患者发放宣传资料；每半月组织1次座谈会，了解患者知识需求及遵医情况，同时耐心解答患者提出的各种问题；由专业人员集中授课、护理演示每半月1次，讲解GDM 相关知识；对思想上不够重视、知识缺乏的患者进行个别指导；根据患者情况开饮食与运动处方，要求患者每周记1d完整的饮食日记；每周1次电话咨询或家访，每次10min，电话随访内容包括了解患者的心理、身体状况及血糖监测、饮食控制、运动等情况，根据访视和复查结果调整持续性护理内容，直至分娩。

1.4 效果评价 血糖水平：统计患者干预前（初诊时）和干预后（临产前）空腹血糖、糖化血红蛋白检测结果。妊娠并发症：观察患者妊娠期高血压、羊水过多、巨大儿发生情况。

1.5 统计学方法 用SPSS 13.0软件进行统计分析，计量资料用（±s）表示，采用t检验、x2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者干预前后血糖水平比较 见表1。

表1 两组患者干预前后血糖水平比较（±s）

表1 两组患者干预前后血糖水平比较（±s）

组 别 例数干预前空腹血糖（mmol／L）糖化血红蛋白（%）干预后空腹血糖（mmol／L）糖化血红蛋白（%）观察组58 7.18±2.5 6.7±1.6 4.98±0.8 5.3±1.3对照组42 7.16±2.5 6.8±1.8 6.41±0.8 6.7±1.9 t值P 值 0.039＞0.05 0.293＞0.05 8.822＜0.05 4.376＜0.05

2.2 两组患者并发症发生率比较 见表2。

表2 两组患者并发症发生率比较（例，%）

3 讨 论

3.1 GDM 发生原因及不良结局 近年来，随着生活方式的改变，2型糖尿病发病率趋势升高并呈现年轻化。部分孕妇进食多且精，而活动少，这是发生GDM 的重要原因，同时，妊娠可促使隐性糖尿病变为显性，在妊娠期，体内胰岛素的激素水平增高，内分泌变化都会对糖代谢产生一系列影响，尤其当孕妇胰岛素功能储备不足或胰岛素降低时，将会发生GDM。糖尿病可引起血管发生病变，导致微血管管腔变窄及内皮细胞增厚，致供血不足，同时全身小动脉痉挛使血压升高，肾脏血管改变使肾缺血、渗透性增加，出现蛋白尿、水肿，最终导致妊娠高血压综合征，GDM 孕妇高血压患病率为正常孕妇的3～5倍［5］；此外经胎盘转运，胎盘处于高血糖状态，导致胰岛素B1 细胞增大，产生大量的胰岛素活化氨基酸转移酶，促使脂肪、蛋白合成，形成巨大儿，提高了剖宫产率；发生GDM后，葡萄糖透过胎盘屏障时，羊水含糖量增加，致水分向羊膜腔渗入，会致羊水过多。

3.2 持续性护理干预有利于GDM 患者控制血糖及减少并发症 有研究表明，糖尿病健康教育可以提高患者掌握糖尿病知识的程度和治疗的依从性，从而降低各种慢性并发症的发生率和致残率［6，7］。常规干预模式只限于患者来院产检时进行健康教育，无法保证患者离院后能自觉遵循医嘱。实施持续性护理干预，在座谈、讲座、个别指导过程中，医护人员与患者近距离接触，不但融洽了医患关系，而且对患者的不遵医行为可以及时予以干预纠正，帮助患者建立科学的生活方式，提高自我管理能力，充分发挥患者主观能动性，使其主动配合治疗；每周1次电话咨询或家访，了解患者离院后心理状态、症状及遵医情况，根据其心理状态给予疏导，使患者保持良好心态；根据随访结果及时调整干预措施，使护理干预持续不间断，提高了患者遵医依从性。总之，对GDM 患者行持续性护理干预，通过多途径了解患者对GDM 的心理状态及认知，采用多形式反复向患者及家属讲解糖尿病的相关知识和技能，提高了患者对疾病认知及遵医依从性，从而达到了通过非药物治疗控制血糖、减低妊娠并发症发生率的目的。本文资料显示，持续性护理干预后观察组患者空腹血糖、糖化血红蛋白水平均控制在正常参考值，妊娠期高血压、羊水过多、巨大儿等妊娠并发症发生率低于对照组，提示持续性护理对GDM 患者控制血糖水平、预防并发症均起到了积极作用。

［1］乐杰.妇产科学［M］.6版.北京：人民卫生出版社，2007：159－160.

［2］Schaefer JA，Cronkite RC，Hu KU.Differential relationships between continuity of care practices，engagement in continuing care，and abstinence among subgroups of patients with substance use and psychiatric disorders［J］.J Stud Alcohol Drugs，2011，72（4）：611－621.

［3］Faraci M，Di Prima FA，Valenti O，et al.Treatment of gestational diabetes：oral hypoglycemic agents or insulin？［J］.J Prenat Med，2011，5（3）：63－64.

［4］蔡虹，孙红.妊娠期糖尿病患者围产期饮食护理［J］.护理学杂志，2007，21：60－61.

［5］周莉，张为远.高龄妊娠与糖尿病［J］.中国实用妇科与产科杂志，2006，22（10）：734.

［6］林娟，李红，王小芳，等.糖尿病俱乐部的健康教育效果评价［J］.中华护理杂志，2008，43（4）：368－370.

［7］张庆喜，李雅岑.关爱式健康教育在妊娠期糖尿病患者中应用的效果观察［J］.护理与康复，2011，10（4）：284－286.