王云岭



我国医疗保障制度面临的道德风险与防范对策
——从儒家医疗正义观的视角出发

王云岭

我国医疗保障制度建基于个人主义平等主义的医疗正义观，最终要实现由政府主要出资的全民医保的保障目标。这决定了这一医疗保障制度的道德风险将来自被保险者对免费或折价医疗的依赖，由此可能带来医疗保障制度在经济上的不可持续性。然而从儒家医疗正义观的视角来看，疾病与残疾并不是一种社会不公平，而是一种个人不幸，因此医疗保障的责任应该从政府转移给家庭。所以，从儒家医疗正义观的考量出发，建立一种家庭医疗储蓄账户制度以取代当前的个人账户制度，可能是避免道德风险的更好选择。

医疗保障制度； 道德风险； 儒家； 个人主义； 家庭主义； 平等主义

我国已初步建成了一个覆盖城乡全体居民的基本医疗保障制度框架。政府期望通过这一制度解决困扰人们多年的“看病难、看病贵”问题。然而目前还很少有人意识到，由于这种全民医保制度强调政府责任和平等医疗，因而可能潜藏着巨大的道德风险。虽然从根本上来说，任何社会福利制度都可能存在道德风险，但是对于那些已经为经验所反复验证并被理论充分证明的道德风险，政府有责任通过制度改造来加以避免。这对于增进整个社会的福利，并使社会保障制度更加具有正当性，意义重大。本文试图就我国现行医疗保障制度可能潜藏的道德风险进行分析，并从儒家医疗正义观的视角出发，提出防范道德风险的对策。

一、全民医保：一种个人主义平等主义的医疗保障思路

全民医保到底体现了怎样的医疗正义？上述两份中央政府文件都强调要通过医疗保障制度建设实现“人人享有基本医疗卫生服务”的目标，因此不难看出，全民医保体现了一种追求全民平等医疗保健的医疗正义观念。而这样一种医疗正义观念正是目前流行于西方的个人主义平等主义的医疗正义观。自上世纪下半页以来，受罗尔斯正义论的影响，许多西方国家都坚信，疾病与残疾会影响一个人在社会上竞争与发展的公平机会。为了保证机会的公平，政府有义务向每一个患病的公民提供及时、有效的医疗服务，这种服务的获得不应受到公民的个性身份特征——特别是经济状况——的影响。这种源于罗尔斯正义论的公平观念经丹尼尔斯的阐释*关于丹尼尔斯的医疗保健正义思想，请参阅Norman Daniels：Just Health Care，Cambridge：Cambridge University Press，1985。，成为西方医疗正义理论的主流思想，并被中国学者广泛接受。近些年来，许多中国学者都表达了这样一种医疗正义观念，如李玲认为，健康公平是起点公平、机会公平的重要标志*李玲：《改革开放背景下的我国医改30年》，《中国卫生经济》2007年第2期。；张瑞宏认为，保证居民在健康水平上的公平是一个国家、一个政府的应尽职责*张瑞宏：《医疗公平：构建和谐社会的重要内容》，《医学与社会》2007年第10期。；郭永松更是明确地说：“解决卫生服务公平性问题的实质就是要达到人人享有卫生保健的目标，从长远来看，就是要构建城乡一体、各类性质的单位和机构一体、全体国民参加的卫生保障体系，在这个体系里，所有的人都能享受政府买单的基本医疗服务，同等的需要给予同等的服务。”*郭永松：《卫生服务公平性：理念、制度和实践——读〈关于深化医药卫生体制改革的意见(征求意见稿)〉有感》，《医学与哲学》(人文社会医学版)2008年第12期。这表明，我国学界已经深受个人主义平等主义医疗正义观的影响。事实上，全民医保正是这种医疗正义观念的体现。在中国城乡差别巨大和社会贫富悬殊的社会背景下，这种基于自由主义哲学的保健思想就更加具有广泛的市场。

基于个人主义平等主义医疗正义观的医疗保障制度有两个重要特征，即政府责任和平等医疗。

所谓政府责任，根据罗尔斯的正义论和丹尼尔斯的医疗正义观，就是指政府有责任帮助公民摆脱疾病困扰，保持健康状态，以便获得与他人公平竞争的各种机会。政府责任主张意味着公民的医疗保健应该是政府总支出的一部分，也就是说，政府有权利和义务募集资源来为每一个人提供普遍的医疗保健服务。这种政府责任的理据在哪里呢？根据罗尔斯的理论，疾病或残疾被视为一种影响个人参与社会合作的自然的(如先天性疾病或残疾)或社会的(如因车祸致残)不平等因素，这些因素的存在对于相关个体是不公平的。为了实现罗尔斯在正义论中所设计的正义社会建构，并合理地使每一个人处于“原初状态”从而具有平等的参与机会，通过政府行为消除疾病与残疾是符合对社会正义的核心理解的。这就使政府有义务出资建立一个覆盖全社会的医疗保健体系以维护社会正义。

所谓平等医疗，则意味着政府向每一个公民所提供的医疗服务从质量到水平等都应该是相同的，不应有人脱离政府所设计的医疗保障体系获得高于预定质量和水平的医疗服务，以便使每一个社会成员在健康状态方面保持平等，从而维持所有社会成员参与社会合作的平等机会。平等医疗主张的立论路径是，疾病或残疾使得公民丧失了平等参与社会合作的某些基本能力，根据罗尔斯正义论的第二个原则——社会的和经济的平等应这样安排，它们应该：被合理地期望对每一个人都有利；它们所关联的地位和职务应向所有人开放*John Rawls：A Theory of Justice，Cambridge：Harvard University Press，1971，p.60。，所以，从罗尔斯正义观的角度，为了使身患疾病或残疾的人能够通过医疗保健康复以便有机会再次成为相互协作的社会成员，政府当然应该提供平等、免费的医疗服务以改善和恢复其能力。

这样一种主张隐藏着巨大的道德风险和制度风险。事实上，欧美一些坚持个人主义平等主义医疗正义主张的国家正在面对这些道德风险和制度风险所带来的财政、家庭和社会道德等方面的多重危机。*恩格尔哈特教授详细描述了这种制度建构所导致的这些危机是如何发生的。请参阅H．Tristram Engelhardt，Jr：《平等之后：一些关于医疗保健筹资的批判性反思》，《医学与哲学》2012年第3期A版。值得指出的是，当这些国家的政府和学者们正在对这些危机进行伦理的、政治的以及社会的等多方面的反思时，我国的政府官员和学者们大多对此还缺乏意识。相反，个人主义平等主义的伦理学思想正在成为中国大陆医疗保障制度的伦理基础，并体现在政府的文件中，如《意见》和《方案》。虽然这两个文件并没有明确使用“个人主义”和“平等主义”这样的字眼，但是在关于医疗保障制度建设方面的举措却具有非常明显个人主义和平等主义色彩：

由上可见，我国医疗保障制度的建设思路毫无疑问是罗尔斯主义的。《意见》和《方案》两个文本都明确认为，深化医药卫生体制改革，是维护(《意见》)/促进(《方案》)社会公平正义的重要举措。鉴于此，可以有把握地说，目前我国深化医改的思路是以个人主义平等主义理念为基础的。

事实上，截止2008年2月，国务院所收到的来自社会各界的10套医改方案中，绝大多数都是主张政府主导并承担财政投入责任的。*肖飞、沈海平：《医疗体制改革需要关注公共利益》，《当代社科视野》2008年第6期。这表明强调政府在医疗保障问题上的责任的观点已经在官方和民间都占据了主导地位。下面的分析将会表明，这种对政府责任的强调有可能使医疗保障制度面临经济上难以持续的危机。

二、全民医保制度带来被保险者对折价/免费医疗的依赖：医疗保障制度道德风险的根源

在医疗保障制度的运行中，医、患、保三方通常都非常清楚各自的利益所在，必定都全力维护自己的利益。道德风险实际上正是产生于三方尤其是医方与患方各自的理性逐利行动之中。目前学界已经对现行医疗保障制度的道德风险有了很多分析，但是由于现行医疗保障制度是一种拼盘式结构(城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗)，在各地的实施形式纷繁复杂，而现有分析过于微观，因此对造成各种道德风险的根本原因鲜有认识。本文认为，从根本上说，现行医疗保障制度的道德风险乃是个人主义平等主义医疗正义观的必然结果。早在就《关于深化医药卫生体制改革的意见》征求意见时，范瑞平就中肯地批评了这一医药卫生体制改革方案由于强调政府责任和政府投入而忽略家庭责任，会使政府财政陷入危机。*参阅范瑞平：《“以人为本”不是“以政为本”——〈关于深化医药卫生体制改革的意见〉的儒家意见》，《医学与哲学(人文社会医学版)》2008年第12期。当然，目前人们还没有看到这种危机的征兆。这有两个原因，一是由于目前政府因国家良好的经济发展态势而拥有较为雄厚的财政收入*然而，政府的雄厚财政收入的一个主要来源乃是高税收。吴木銮就此认为，减税是藏富于民的最直接方法。请参阅吴木銮：《减税是藏富于民的最直接方法》，《理论学习》2011年第8期。，二是因为我国的医疗卫生保障制度才刚刚开始建立，保障水平还比较低。但是《意见》和《方案》的目标却是要建立由政府承担主要财政责任的全民医疗保障体系，而按照国际经验，没有哪一个国家的政府能够有能力承担全民医疗保障责任。那些主张政府责任的人可能会说，全民医保只保障基本医疗卫生服务，因此不会陷入财政危机。但如何界定基本医疗卫生服务是个困难的问题。花钱少而且效果好的医疗服务是基本医疗卫生服务吗？很遗憾，除了公共卫生服务外，效果好的服务往往昂贵，而花钱少的服务往往效果差。肾移植是一个典型例子，效果好但昂贵。这样的服务是否应该纳入医保？由于花钱不多效果又好的治疗项目实际上很少，这就会使医疗保障政策的制定者左右为难：要么使政府陷入财政危机，要么就只是给民众唱唱高调。而这两者显然都不是政府想要的。

主张政府责任的医疗保障制度之所以会使政府陷入财政危机，乃是源于被保险者对于制度带来的免费或折价医疗的依赖。被保险者会充分利用制度规定来尽可能扩大自己从制度中享受到的好处。由于现行医疗保障制度在各地试点和实施方式多种多样，因此其道德风险也有多种表现形式。刘立藏认为，被保险者个人承担的越少，其对医疗卫生服务的需求越高，于是会表现出增加医疗服务消费的冲动，反之，被保险者就会降低对医疗服务的需求，从而减少医疗消费。*刘立藏：《医疗个人账户对医疗费用支出影响研究——镇江市职工基本医疗保险实证》，天津大学博士学位论文，2009年，第7页。

可能会有人问医疗保障制度对卫生总费用增长的影响会有多大。张毓辉等人的统计研究表明，2010年，中国卫生总费用中的医院费用、门诊机构费用、药品零售机构费用三项合计占卫生总费用的80.7%。*张毓辉、郭峰、万泉等：《2010年中国卫生总费用测算结果与分析》，《中国卫生经济》2012年第4期。而按照《意见》和《方案》规定的发展目标，这三项费用将主要由相关医疗保障制度承担。由此可见，如果医疗保障制度的政策规定造成居民对医疗卫生服务需求的大量释放，会对中国卫生总费用产生怎样的影响。虽然中国目前经济状况还算不错，但无论如何，占GDP比重过高的医疗卫生总费用都必将成为社会和政府的沉重负担，而医疗保障制度必将难以为继。这正是北美和欧洲社会的经验。

三、家庭责任与家庭账户：儒家的医疗正义观与防范道德风险策略

与西方个人主义平等主义医疗正义观的主张政府责任的看法不同，儒家认为由政府出资来为所有居民提供平等的医疗卫生服务并非正义之举。这种看法的不同源于他们对于疾病与残疾之性质的认识迥异。在西方个人主义平等主义者看来，疾病与残疾乃是影响社会成员参与公平的社会竞争与合作的重要因素，因而罹患疾病本身实质上也被视为一种社会不公。因此，政府有义务提供财政支持以保证疾病与残疾不会影响人们公平地享有参与社会竞争的机会。而在儒家看来，疾病与残疾只能被视为一种个人不幸，因为生老病死乃是人生的正常际遇，非人力所能决定，所谓“死生有命，富贵在天”*杨伯峻译注:《论语译注》，北京：中华书局，1980年，第125页。。孟子也正是出于此种对人生的把握而主张(人生际遇)“莫非命也，顺受其正”*杨伯峻译注：《孟子译注》，北京：中华书局，1960年，第301页。。事实上，无论在何种社会，人总是有体力强弱的不同、智力愚智的差异、身体健康与疾病的分别。人与人在自然资质上不可能完全平等，按照儒家的看法，这只是人生的正常际遇而已，因而政府没有义务使用公共财政来强行消除每个人的自然差异(事实也无法做到)。

这种认识指向对政府责任的批评。根据儒家对疾病与残疾的看法，主张政府有责任募集资金来为每一个社会成员提供完全平等的医疗服务是非正义的行动。这是因为，对于中产阶层及以上的家庭来说，他们为自己家庭成员提供医疗服务的能力绰绰有余，不需要来自政府的援助。这样一来，所谓“看病贵”实际上只是中产阶层以下民众的感受。因此政府出资解决“看病贵”的问题，实际上就只是在解决中产阶层以下民众的就医问题。在一个收入分配正常的社会中，这一部分民众应该只占人口的很少一部分，通常不超过总人口的20%。*当然由于中国严重的贫富分化问题，社会尚未形成正常的纺锤形结构，因此低收入人群仍然比例过高。但正如下文所述，这仍然不是主张政府有责任提供医疗保障的合适理由。由于政府财政主要来自税收，由政府出资承担本应由家庭承担的少部分人口的医疗责任，就无异于劫富济贫，显然是非正义的。

除了政府出资行为本身的非正义性外，依靠政府提供医疗保障还会衍生大量行政管理成本以及管理中的腐败行为。同时，政府出资对于被保险人来说，医疗服务成为一种免费或折价商品，必定会引发增加消费的冲动，从而造成医疗保障制度经济上的不可持续。对此有疑问的人可以回顾一下曾经覆盖政府机关和事业单位工作人员的公费医疗的运行情况，那时的“一人公费、全家吃药”、“无病跑门诊、小病住医院”的消费行为与心态，为免费/折价医疗会引发消费冲动的观点提供了典型例证。

如果否定政府承担医疗保障经济责任的正义性，那么那些无力承担自身医疗保障责任的中产以下阶层的就医问题该如何解决呢？儒家当然不会无视社会弱势群体的灾难，而是认为政府应该对那些处于灾难中无力自救的社会成员提供救助。孟子认为鳏、寡、孤、独“此四者，天下之穷民而无告者。文王发政施仁，必先斯四者。”*杨伯峻译注：《孟子译注》，第36页。实际上，儒家的“仁”在本质上就包含着对他人不幸与同情的关爱，此即所谓“不忍人之心”、“恻隐之心”。因此，政府当然应该对那些因病返贫和因病致贫的低收入者提供救助，此乃仁政之义举。然而政府所提供的救助在性质上只应被视为扶危济困的短期援助，而非贫困者所应得的长期制度福利，认清此点至关重要。这两者的区别在于，当个人处于疾病的危难中时，首当其冲的拯救责任应该来自家庭，而不是政府。另外，由于每个人都具有的使私利最大化的理性逐利冲动，人们在使用家庭的资源时就比使用来自政府和社会的资源时更加谨慎，道德风险当然会由此受到最大程度的遏制。这也是为什么儒家不会接受由政府靠征税为每一个人提供相同医疗保障的做法的重要原因之一。

把医疗保障的责任留给家庭，可能会遭到那些主张政府责任的专家和学者的强烈反对，尤其是考虑到中国低收入人群的广大。他们反对的理由可能会包括：(1)中国大多数人口收入太低，尤其在农村，多数家庭缺乏为其成员提供满足基本医疗需求的经济能力；(2)中国政府近些年来财政收入不断增长，有着较强的财政实力，应该切实为社会公众的医疗保障做些事情；(3)部分疾病和残疾确实可以归于不公平的社会经济状况，政府应该为这些社会不公平导致的疾病和残疾负起责任。可以想见，这三个理由会得到相当多的人们的同情和认可。

然而根据儒家医疗正义观，这三个理由难以真正反对由家庭来承担医疗保障责任的主张。首先，中国大多数人口收入都太低，这是事实。然而这个事实所反映的是中国经济持续增长的社会背景下分配领域的严重不公平。例如政府的高税收政策及垄断的国有企业等造成了不同行业人群的巨大收入差距。加之地方政府对土地财政的过度依赖及中央政府的货币增发导致的房价畸高、货币贬值和物价上涨，这些都严重剥夺了民众的收入，削弱了民众家庭的抗风险能力。从儒家的观点来看，这显然是一个错误。对于儒家而言，实施“藏富于民”应该是仁政第一要义。“王如施仁政于民……薄税敛”*杨伯峻译注：《孟子译注》,第10页。。然而，在收入分配严重不公平的情况下，有些学者和政府官员却企图通过社会再分配来纠正社会不公正，例如让政府承担医疗保障责任，这实际上是以一种不义之举来纠正另一种不义之举，同样是一种社会不公正。因此，政府应该做的是努力纠正导致收入分配严重不公平的不当政策，实现藏富于民，以帮助民众家庭为其成员提供满足基本需求的医疗保障。

其次，对第二个理由的坚持反映了一些人对政府福利的错误认识。持第二个理由的人们忘记了来自政府的福利都并非天上的馅饼，而是千千万万纳税人辛勤劳动的结果。政府本应“薄税敛”，藏富于民。此外，这个理由还反映了一些人对中国经济高速增长的盲目乐观。然而他们不懂得，第一，虽然中国GDP总量已经相当庞大，可是考虑到同样庞大的人口数量，则人均GDP在世界范围内仍然十分落后。再考虑到中国取得目前经济成就的巨大能源、环境及劳动者健康代价，则中国GDP所反映的社会和居民生活品质就更加不如人意。*王志平先生表达了对中国人均GDP世界排名的一些担忧，认为中国GDP总量虽高，但人均GDP的品质却不高，值得引起重视。请参阅王志平：《怎么看中国人均GDP世界排名》，《文汇报》2012年5月3日，第5版。第二，即使中国政府财政实力的确有了很大增长，从世界经验尤其是北美和西欧的经验来看，政府财政也仍然无力负担全民免费就医。事实上，政府应该以目前雄厚的财政实力重点做两件事，一是应该持续降低政府财政收入在国民收入中的比重，以实现藏富于民，提升民众的抗风险能力，二是努力利用现有财政收入改善民生，重点是为中低收入者创造提高收入的机会。当然政府也可以资助民众建立某种有利于防范道德风险的医疗账户制度，但是政府投入不应成为长效机制。

最后，虽然在疾病和残疾问题上确实可以找到一些社会原因的影响*疾病与残疾的社会原因是个相当复杂的问题。我们固然很难说一种疾病或残疾就是社会的不公平所造成的，但毫无疑问，有时的确难以排除社会不公平所起的作用。比如多数中国城市孕妇可以去那些级别较高、设施齐全、技术精湛的医疗机构做产前诊断与筛查，但是农村孕妇却一般只能在乡镇医院或卫生所接受简单的咨询服务。一些农村医疗机构甚至不能通过B超检查出胎儿的肢体残疾，对严重的遗传性疾病筛查更是无能为力。由此造成的新生儿健康状况的差异显然部分地可以归结于社会不公平。，但儒家医疗正义观认为，根本上来说，生老病死乃是一种自然规律，是个人的人生命运(“死生有命，富贵在天”)。我们很难为某一个人的疾病分离出确切的自然原因和社会原因。即使某些特殊情形需要得到政府的救助，但这并不排斥一般意义上的家庭医疗责任。实际上，儒家并不反对政府在公共卫生问题上的财政投入。作为一种公共产品，公共卫生的政府投入实际上就是在某种程度上抵消影响人们健康与疾病的社会原因。而普通医疗卫生服务则应视为私人产品*顾昕详细论证了普通医疗服务应该视为私人产品。请参阅顾昕：《鱼与熊掌不可兼得？——医疗服务的市场化与社会公益性》，《公共管理高层论坛》2006年第2期。，对它的消费责任留给家庭，是避免道德风险的最好办法。

由此可以得出结论，从儒家医疗正义观的观点来看，让政府财政从制度上来为个人不幸*“不幸”这个概念容易让人联想到致命的灾难，因而会使人认为政府有救助的责任。然而事实上，医疗保障制度所覆盖的绝大多数疾病并非致命的灾难。相反，真正需要花费巨资的致命疾病往往是医疗保障制度所无力承担的。为此，美国的俄勒冈州甚至在本州的医疗保障制度中实行“限额分配”的办法。相关文献请参阅：Leonard M．Fleck：《公平的照护：奥瑞冈、保健限额分配，以及知情的民主考量》，《中外医学哲学》1999年第1期。买单，是得不到伦理辩护的。可是，既然应该把医疗保障的责任留给家庭，那么，应该通过何种形式让家庭来承担这种责任？

新加坡的保健储蓄账户制度提供了家庭承担医疗保障责任的典型例证。事实上，我国现行个人账户制度就具有新加坡保健储蓄账户制度的基因。然而，正如曹永福、范瑞平教授所论证过的，这个个人账户制度初衷虽然很好，但由于在制度设计上脱离了儒家的“家庭本位”文化，在医疗保障制度呈现“拼盘化”的情况下，容易造成所谓“制度侵蚀”的道德风险。由于儒家的“亲亲”理念和“爱有差等”的家庭价值观念是中国人基本的人伦日用，因此中国人认为“一人投保，全家共享”乃是天经地义。所以在儒家看来，实行一种家庭账户制度也许可以很好地避免所谓“制度侵蚀”的道德风险。当然，根据儒家主张家庭责任的医疗正义观念，统筹账户应该不再保留。

这样一种账户制度意味着，账户资金完全归家庭所有，疾病风险也完全由家庭承担。其所以能够避免来自需方的道德风险，是由于账户的私有性质会使家庭非常谨慎地计划对资金的使用，因而可以避免各种对免费或折价医疗过度消费的冲动，医疗保障制度将在经济上变得具有可持续性，政府也将减轻负担，以专心实行藏富于民的富民政策。

然而可以预见，这样一种主张会立即招来各种疑虑。第一，互济功能是医疗保险的基本特征，可是家庭账户制度却并不具有互济功能，因此它固然会减少道德风险，但却同时削弱了家庭抵抗疾病风险的能力。第二，家庭账户制度是否有存在的必要性？众所周知，中国人传统上以家庭为基本消费单位，专门设立账户存钱用于家庭成员的医疗保健，和把钱存于银行的普通账户用于家庭成员的医疗保健，二者有何分别？第三，家庭账户制度会增加管理成本。尽管中国的家庭相对稳定，但毕竟近些年来离婚率在逐渐走高*据媒体报道，2011年前3季度，中国每天有3万对新人结婚，同时有5300对夫妻离婚。日益趋高的离婚率使家庭变得更不稳定。报道还说，从2002年始，中国离婚率连续八年上涨，其中一方出轨是最大诱因。王南、王巍：《中年夫妻最易“散伙”》，http://www.fawan.com/Article/ztbd/2011/11/29/135716137988.html，访问日期2012年6月30日。，再考虑到家庭有一定的生命周期，若医疗保健账户随家庭的生灭而变化，岂不是白白增加管理成本？这个管理成本基本上会和民政部门的婚姻登记机关管理成本相当，而与个人医疗账户制度相比较，这个成本完全是额外的。第四，若实行家庭账户制度，怎样保障老年人的健康福利？在市场经济社会中，通常老年人收入会大幅降低，而疾病风险却大幅攀升。事实上，一个社会的医疗保健资金大部分都会用于老年人。因此可以预计，老年人的家庭账户可能会常常出现亏空。谁应该为他们的账户负责？是否应该鼓励其子女用自己的收入填补老年父母亏空的账户？

这些疑虑显然对家庭账户主张构成了重大挑战。但是从儒家医疗正义观的基本义理出发，家庭账户主张可以很好地应对这些挑战。

首先应该承认，家庭账户制度确实没有互济功能，这是一个缺陷。但是由于儒家不排除市场经济(“古之为市也，以其所有易其所无者，有司者治之耳。”*杨伯峻译注：《孟子译注》，第103页。)，因此儒家会提倡家庭利用账户资金为其成员购买一定的商业保险，以便以较少的资金获得较强的抗风险能力。这使得家庭账户制度可以通过商业保险而间接地获得社会互济功能，从而有效地增强家庭对抗疾病风险的能力。

其次，家庭账户制度会通过给予家庭账户一定的优惠政策来鼓励人们加入这一制度，这使得家庭账户与普通银行账户有了重大分别。比如，对家庭账户的资金给予免税政策和高额利息等。家庭账户存在的必要性还可以从另外两个方面得到理解。其一是家庭账户资金乃是家庭中所有成员未来医疗之希望，这可以提醒人们，每个人都应为自己的健康切实负起责任，每个人都应有健康风险意识，通过体育锻炼或者预防保健来提高健康水平，以减少患病之风险。其二，家庭账户制度契合了社会固有的良好风俗(以家庭为本)，并对家庭的稳定起到支撑作用。若没有此类支撑家庭的社会公共政策(如西方福利国家中的人们不依赖家庭也可以衣食无忧)，家庭可能变得不稳固且带来如非婚生子女、高离婚率、老无所依、政府财政不可持续等种种道德与社会危机。

再次，因家庭生灭带来的管理成本增加问题是一个最为严厉的挑战。这个成本与个人账户制度相比较，确实是多余的。但是考虑到家庭账户制度在化解医疗保障制度破产危机、维护家庭稳定从而减少独身者和单亲家庭等方面的重要优势，儒家认为这种成本的付出是值得的。不要忘记西方福利国家因家庭极度不稳定而带来的诸多社会问题。*例如非婚生子女的大量增加。根据Engelhardt和Anitei的描述，美国和欧洲非婚生子女的数量达到了一个惊人的程度，其中2009年美国的非婚生子比例为41%，英国为46.3%，德国为32.7%。请参阅H．Tristram Engelhardt，Jr．：《平等之后：一些关于医疗保健筹资的批判性反思》，《医学与哲学》2012第3期A版。当然这种非婚生子女的比例也表现出种族差异，如在美国2008年，白人中私生子比例为28.6%，西班牙裔为52.5%，黑人则为72.3%。请参阅I．Iulian Anitei：《美国家庭的衰弱：对卫生保健制度的一些启示》，《医学与哲学》2012年第3期A版。

最后，从儒家的孝道出发，当老年人的账户亏空时，其子女为其填补亏空责无旁贷。这不但会使老年人病有所医，而且增加了年轻人向父母尽孝的途径。政府应该鼓励年轻人这样做。新加坡的公积金制度正是如此，如邓燕云所指出的：“(在新加坡)公积金存款充足的会员，可以填补他们父母的公积金最低存款额，以便他们的父母每月都有一笔固定的利息收入；或者他们也可以用现金填补他们父母的户头，这样，年轻的一代就有较多的途径尽赡养父母的义务和责任。”*邓燕云：《日本、新加坡医疗保障实践对我国的启示》，《经济体制改革》2009年第4期。

可见，基于儒家家庭主义的家庭账户制度不但可以有效避免基于平等主义的个人账户制度所带来的公民对免费或折价医疗的依赖的道德风险，从而使得医疗保障制度在经济上具有可持续性，而且家庭账户制度也可能通过强调家庭责任从而促进家庭价值在社会的回归，从而有效地促进社会稳定。

四、结语

在许多人看来，在中国贫富分化日益严重的当下提出将医疗保障的责任由政府转给家庭的主张，似乎是不合时宜的。毕竟在中国有相当多的家庭缺乏为自己的成员支付医疗费用的能力。虽然没有确切的统计数字来说明这些家庭的数量有多少，但是考虑到中国贫富分化的严重情形以及中产阶层的孱弱*按照中国社科院社会学所“当代中国社会结构变迁研究”课题组的研究，中国截止2010年，中产阶层人口比例仅为23%左右。请参阅中国社科院：《中国 23%人口跨入“中产阶层”》，《西安日报》2010年2月3日，第18版。值得注意的是，中国社科院社会学所所定义的“中产”标准是对职业、收入、消费、受教育程度的综合考量。而如果按照国家统计局的“年收入6万至50万元”的标准来衡量，截止2010年中产阶层人口比例则更低，只有5.04%。，可以有把握地说，这些家庭的数量相当庞大。然而这种情形并非应该由政府承担全民医疗保障责任的合适理由。从儒家医疗正义观的视角来看，解决民众医疗保障问题的正义之举，不是让弱势家庭享受免费或折价医疗服务，而是通过政府的富民政策提高这些家庭的经济能力，并且帮助他们建立适当的家庭医疗账户。因此，在贫富分化严重的当下中国，政府在医疗保障方面工作的当务之急，不是以政府的庞大财政许诺给民众以丰厚的医疗福利，而是应该设法将财富从政府手中转移给民众，让每个家庭都有一定的经济能力来为自己家庭成员的医疗需求买单。这是避免经济上不可持续的全民医疗保障制度之道德风险的更好方案。

[责任编辑:李春明]

An Examination of the Moral Hazards that China’s Health Care System is Facing from Confucian Concept of Justice

WANG Yun-ling

(School of Medicine, Shandong University, Jinan 250100, P.R.China)

The Chinese Healthcare Savings Accounts (HSAs) are based on medical justice with individualistic equalitarianism. The government aims to achieve the goal of government-funded health care. This may cause the moral hazards in which the insured will depend on free or discount medical care and consequently financial unsustainability of healthcare may arise. However, According to Confucian ethics, illness and disability is not a social injustice but a misfortune for individuals, therefore the responsibility of healthcare should be shifted from the government to the family. According to Confucianism, it may be a better choice to build familial HSAs instead of individualistic HSAs so as to discourage the moral hazards.

healthcare savings accounts (HSAs); moral hazards; Confucianism; individualism; familism; equalitarianism

王云岭，山东大学医学院讲师，博士，山东大学哲学与社会发展学院哲学博士后流动站博士后(济南250100)。