秦春艳 周学敏 巩宪霞

米索前列醇联合利多卡因用于人工流产疗效分析

秦春艳 周学敏 巩宪霞

目的探讨米索前列醇后穹窿放置联合宫腔内注射利多卡因在人工流产负压吸引术中的应用价值。方法选取2012年1月～2013年1月自愿到滕州市工人医院要求流产的孕妇100例作为研究对象，将其随机分为观察组和对照组，各50例。观察组采用术前2h阴道后穹窿放置米索前列醇片400μg、术时宫腔内注射2%利多卡因5ml下行人工流产；对照组采用芬太尼、丙泊酚静脉麻醉下人工流产，比较两组镇痛效果、宫颈松弛情况、术中出血、手术时间及近期并发症等相关指标。结果观察组、对照组镇痛有效率（96%，98%），人工流产综合症发生率（2%，6%）差异无统计学意义（P＞0.05）；宫颈扩张程度（96%，76%），术后2min离床率（100%，72%），脉搏下降[（4.02±0.79）次/min，（5.04±1.43）次/min]，平均动脉压下降[（5.02±0.87）mmHg，（9.12±1.42）mmHg]，术中出血量[（9.81±1.13）ml，（15.30±3.23）ml]，手术时间[（125.00±3.79）s，（140.00±2.32）s]，差异有统计学意义（P＜0.01）。结论米索前列醇后穹窿放置联合利多卡因宫腔注射应用于人工流产负压吸引术，操作方法简单，费用低廉，安全性高，可以在基层医院大力推广应用。

米索前列醇；利多卡因；人工流产

人工流产是世界上许多国家控制生育最常用的方法之一，也是避孕失败的一种补救措施。传统的人工流产是在无麻醉的状态下进行，因宫颈口紧，扩张宫颈、吸宫时的机械刺激，均可引起强烈的子宫收缩，刺激迷走神经，患者疼痛明显，其综合征的发生率较高，而患者的疼痛反应也给施术者的心理造成一定的压力。米非司酮联合米索前列醇药物流产适应证比较严格[1]，而采用米索前列醇联合利多卡因用于人工流产临床效果与镇痛效果较好，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择2012年1月～2013年1月自愿到滕州市工人医院要求流产的孕妇，年龄18岁＜40岁，孕周7周＜10周，彩超示孕囊2.0cm＜5.0cm，自愿要求人工流产，既往体健、无人工流产禁忌证、否认药物过敏史以及心血管疾病病史的100例孕妇女为研究对象，将其随机分为观察组和对照组，各50例，两组孕妇一般资料无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治疗方法

1.2.1 观察组术前2h阴道后穹窿放置米索前列醇400μg（2片，分4份，增加效果）。手术时排空膀胱，取膀胱截石位，监护仪监测患者呼吸、血压、心率、血氧饱和度。碘伏消毒外阴、阴道，铺无菌洞巾，做双合诊复查子宫位置、大小和附件情况，用阴道窥器暴露宫颈，碘伏消毒后宫颈钳夹住子宫颈，将一次性使用硅胶双腔子宫造影管经宫颈沿宫腔方向，缓缓插入宫腔内，深度约4cm，注入2%利多卡因注射液5ml，充硅胶双腔子宫造影管的气囊约3ml，3min排空气囊，取出，开始扩张宫颈行负压吸引术。

1.2.2 对照组给予芬太尼联合丙泊酚行静脉麻醉。患者取膀胱截石位，固定好患者肢体，建立静脉通道，连接心电监护仪，监护其呼吸、血压、心率、血氧饱和度，面罩吸氧。先静脉推注芬太尼注射液0.05mg诱导麻醉，1～2min推完，再以注速20mg/10s推注丙泊酚注射液1.5～2.0mg/kg，以维持麻醉。待患者睫毛反射消失、呼之不应时停止推注，术前准备同上，开始扩张宫颈行负压吸引术。若手术过程中术者肢体不自主活动、或是手术需时较长，可再追加30～50mg丙泊酚，待手术结束。术后唤醒患者，清醒后，观察30min，无不适方可离院。

1.2.3 宫腔负压吸引用宫腔探针，按子宫方向探测术前宫腔深度。选择适合的扩张器扩张子宫颈，扩大至比吸管大半号，将吸管开孔对准孕卵着床处（术前彩超定位），开动吸引器，负压升至400mmHg时，开始按顺时针或逆时针方向转动吸引管，待宫腔缩小，吸引管紧贴宫壁有包裹感，吸管转动受限时，折叠橡皮管，使吸管不带负压取出。用小刮匙轻刮宫腔一周，重点在两侧宫角。再次用探针测量宫腔深度，吸出物要过滤，查看绒毛组织，看是否与孕周相符。

1.3 判定指标

1.3.1 疼痛评价指标I级为孕妇术中无痛苦表情，处于熟睡状态，术后无记忆；Ⅱ级为孕妇术中可有肢体轻微活动、皱眉等动作，但能配合手术；Ⅲ级为孕妇术中可有出汗、躁动、呻吟、面色苍白等症；Ⅳ级：为孕妇术中感觉疼痛剧烈，不能耐受手术，要求终止或暂停手术；Ⅰ级和Ⅱ级疼痛为镇痛有效。

1.3.2 宫颈软化、扩张情况孕囊大小2.0～3.5cm选6号吸管，3.5～5.0cm选7号吸管。根据术时所选用的吸管号数，选择对应的宫颈扩张器，以小于吸管的宫颈扩张器不能直接进入宫颈内口为无效；大于或等于吸管号数的宫颈扩张器进入宫颈管内口无阻力为有效。

1.3.3 手术时间以秒为单位，从宫颈扩张开始至吸宫结束。

1.3.4 术前、术中的血压、脉搏均由心电监护仪测定。

1.3.5 人流综合征（RAAS）诊断标准为术中和术后部分患者出现心动过缓、心律不齐、血压下降、面色苍白、头晕、呼吸暂停或不规则，六项中出现三项者。人工流产综合征的发生率根据患者症状及心电监护指标综合判定。

1.3.6 术中出血量记录将吸出物用500ml肝素化的生理盐水冲洗，静置20min后过滤出组织物，然后测量出总液体量。出血量=总液体量－500ml。

1.4 观察指标观察各组镇痛效果、宫颈松弛程度、人流综合征、术后2min离床时间、平均手术时间、平均出血量和平均动脉压、脉搏下降情况。

1.5 统计学方法应用SPSS 11.5统计软件进行统计学分析，组间率的比较采用χ2检验，组间均数比较采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

观察组镇痛有效率为96%，对照组为98%，人流综合征观察组发生率2%，对照组6%，P＞0.05，无统计学意义；宫颈扩张程度观察组有效率为96%，对照组为76%，观察组术后2min离床率100%，对照组只有72%，P＜0.01，有统计学意义，见表1。观察组脉搏下降（4.02±0.79）次/min，对照组脉搏下降（5.04±1.43）次/min，两组比较t=26.29，P＜0.01；观察组平均动脉压下降（5.02±0.87）mmHg，对照组下降（9.12±1.42）mmHg，两组比较t=19.01，P＜0.01，有统计学意义；术中出血量观察组（9.81±1.13）ml，对照组（15.30±3.23）ml，手术时间观察组（125.00±3.79）s，对照组（140.00±2.32）s，P＜0.01，有统计学意义；两组均未发生子宫穿孔，然而，对照组由于子宫肌肉松弛，子宫变软，子宫穿孔的风险增加，而观察组由于使用了米索前列醇，促进子宫收缩，减少子宫穿孔的风险。

表1 两组镇痛效果、宫颈扩张、人流综合征及术后2min离床率比较[n(%)]

3 讨论

人工流产术中主要的不良反应及并发症是疼痛及人工流产综合征。宫颈扩张、手术刺激子宫壁均可导致疼痛，而人工流产综合征是因宫颈和子宫受到机械性牵拉、扩张刺激，引起迷走神经兴奋以及孕妇精神紧张而导致心动过缓、心律失常、血压下降、面色苍白、出汗、头晕、胸闷、恶心、呕吐，甚至昏厥和抽搐等症状。除交感和副交感神经外，支配子宫的神经还有感觉神经，其主要位于宫颈内口处。吸宫时，吸管直接吸住宫壁也可引起疼痛，因此如何减轻孕妇痛感、防止人工流产综合征等并发症的发生在人流术中显得极为重要。

米索前列醇具诱发宫缩、软化宫颈的双重作用，是一种人工合成的前列腺E1衍生物。米索前列醇阴道给药，可避免肝脏代谢途径，同时也避免静脉麻醉人工流产术前禁饮、禁食的不便，据报道，阴道后穹窿放置米索前列醇400mg（2片，分4份），可作为人流前促使软化宫颈的理想给药途径及最佳剂量[2-3]。

利多卡因直接宫腔注射[4]，其起效快，弥漫面积广，通透性良好，直接作用于子宫内膜面，减轻了吸管吸附宫壁所产生的疼痛，同时又可避免宫颈旁注射刺入血管，引起过敏的风险。

近年来，静脉全麻下人工流产术在全国广泛开展，我院于2011年也开展了芬太尼诱导、丙泊酚维持静脉麻醉下实施人工流产术，取得良好的临床效果。但其对呼吸、循环有一定的抑制作用，且价格较贵、术前需禁饮食4～6h、建立静脉通道；术时需心电监护、面罩吸氧、备有吸痰、急救药品、抢救设备以及术时患者处于无意识状态，子宫肌肉松弛，子宫变软，增加了麻醉意外、子宫穿孔的风险，需有经验的麻醉医师监护及有经验的产科医师操，人工流产术是凭借产科医师的手感、经验对宫腔进行盲刮, 需要全面搔宫腔[5]。在静脉麻醉流产时，由于麻醉药物的影响，子宫肌肉处于松弛状态，术时肌声感及包裹感不明显，使得吸、刮次数增多, 可导致子宫颈管黏膜、子宫内膜基底层受损伤，愈合时可致宫颈、宫腔粘连，甚至腺肌症，出现继发闭经、月经稀少、周期性腹痛或月经紊乱以及进行性行痛经、不孕等并发症[6]；也有数据表明静脉麻醉无痛人流的远期并发症较普通人流高[7]；还有无痛人工流产虽解决了疼痛无痛，但术后存在重复流产率较高的问题[8]。而且术前准备时间较长，对于低年资的产科医师来说，手术风险较大，且费用通常为常规人工流产术的4～5倍。基层医院患者大部分来自于农村，经济条件差，静脉麻醉下行人工流产术的推广受到限制。米索前列醇后穹窿放置、0.2%利多卡因宫腔注射操作简单、易掌握，术前无需禁食禁饮、输液，术时无需吸氧、心电监护，无需专职麻醉医师监护，普通住院医师也可实施手术，术时出血、并发症少，患者的医疗费用增加不明显，只需既往体健，无人工流产、米索前列醇及利多卡因禁忌症就可实施手术。

通过观察分析总结，米索前列醇后穹窿放置联合利多卡因宫腔注射用于人工流产时，不仅其镇痛效果明显，而且宫颈软化良好、手术时间短，出血少，子宫穿孔风险下降，还可避免了静脉麻醉人工流产术时呼吸抑制等危险，操作简便，易于掌握，安全系数高，经济又实用，适合在基层医疗机构普及推广。

[1] 曹泽毅.中华妇产科学[M].2版.北京：人民卫生出版社,2008：2843-2853.

[2] 苏兆娟.初孕妇人工流产术前不同剂量米索前列醇阴道内置入的随机对照研究[J].实用妇产科杂志,2000,16(6)：300.

[3] 黄庆珠.利多卡因合米索前列醇用于疤痕子宫人工流产[J].当代医学,2011,17(28)：15-17.

[4] 李素琼.利多卡因不同途径给药用于人工流产的临床观察[J].临床合理用药,2013,1(6)：95-96.

[5] 杨桃.超声引导可视无痛人工流产术的应用[J].海南医学院学报, 2009,15(8)：940.

[6] 李燕.无痛人工流产与普通人工流产远期并发症发生情况比较[J].实用医药杂志,2012,16(5)：118.

[7] 蔡燕,刘一勤,徐燕.无痛人工流产与普通人工流产不良反应比较[J].中国现代医生,2010,48(26)：120-121.

[8] 左焕容.传统和无痛人工流产术式选择对重复流产的影响[J].中国计划生育学杂志,2012,20(1)：25-29.

Misoprostol Combined with Lidocarine for Abortion Efficacy anacysis

Qin Chunyan Zhou Xuemin Gong Xianxia

ObjectiveTo investigate the application value of the posterior fornix placed misoprostol combined intrauterine injection of lidocaine in artificial abortion vacuum aspiration.MethodsChoose pregnant women from January 2012 to January 2013 in TengzhouWorkers’Hospital who require artificial abortion100 cases as research subjects, these 100 cases of pregnant women were randomly divided into observation group and control group, 50 cases in each group.Observation group place posterior fornix misoprostol tablets 400μg,2hours before surgery. during surgery,intrauterine injection of 2% lidocaine 5ml;control group: the use of fentanyl, propofol anesthesia artificial abortion, compared two groups analgesia, cervical relaxation condition, blood loss, operative time, and short-term complications and other related indicators.ResultsThe observation group and control group analgesic efficiency (96%, 98%), the incidence of abortion syndrome (2%, 6%), the difference was not statistically significant (P＞0.05); cervical dilatation (96%,76%), after 2 minutes away from the bed rate (100%, 72%), pulse decreased [(4.02±0.79)times/min,(5.04±1.43)times/min],mean arterial pressure decreased [(5.02±0.87)mmHg,(9.12±1.42)mmHg], blood loss[(9.81±1.13),(15.30±3.23)ml],operative time[(125.00±3.79)s,(140.00±2.32)s],the difference was statistically significant (P＜0.01).ConclusionMisoprostol placed joint posterior fornix intrauterine injection of lidocaine applied vacuum aspiration abortion, methods of operation is simple, inexpensive, safe, can be applied at the grassroots level to promote the hospital.

Misoprostol; Llidocaine; Arificial abortion

R714.21

A

1673-5846(2013)09-0249-04

山东省滕州市工人医院妇产科，山东枣庄 277500