雷金娟

(河南三门峡市第三人民医院综合内科，河南 三门峡 472143)

鱼骨图分析法在护理不良事件管理中的应用

雷金娟

(河南三门峡市第三人民医院综合内科，河南 三门峡 472143)

目的探讨鱼骨图分析法在护理不良事件管理中的应用效果。方法通过用鱼骨图分析法分析1例案例，讲述鱼骨图的实施方法及效果。结果通过鱼骨图分析法能找到问题发生的根本原因，制定措施，避免错误重复发生。结论运用鱼骨图分析法进行护理不良事件的管理，能鼓励护理人员积极主动上报不良事件，降低护理不良事件的发生率。

鱼骨图；护理不良事件

护理工作中，护理不良事件的发生在所难免[1-3]，如何鼓励护理人员主动上报护理不良事件，如何进行原因分析，找到根本原因，改进防范措施，避免错误重复发生，也成了现代护理管理者努力的方向。我科室自2012年8月份开始使用鱼骨图分析法进行对护理不良事件的管理，取得一定成效，现总结如下。

1 鱼骨图分析法的用法

1.1 鱼骨图分析法

鱼骨图是一种发现问题“根本原因”的方法，它也可以称之为“因果图”。鱼骨图原本用于质量管理。鱼骨图是一个非定量的工具，它可以帮助我们找出引起问题潜在的根本原因，它使我们问自己：问题为什么会发生？使项目小组聚焦于问题的根本原因，而不是问题的症状。鱼骨图分析法核心的价值在于分析者着眼于整个系统及过程面，而非个人执行上的咎责；目的在于找出预防措施的工具，避免未来类似事件的再次发生；……